Tendinitis calcificante del manguito rotador

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Si usted no es médico, no recomiendo leer este documento dado que puede causar confusiones para el personal no entrenado. Está dirigido a médicos, ortopedistas, cirujanos de hombro, instrumentadoras quirúrgicas, fisioterapeutas, rehabilitadores, estudiantes de cualquier área de la salud, personal de soporte técnico.

Este blog contiene información basada en la evidencia científica y basada en mi criterio personal y experiencia. No representa indicación médica precisa hacia un paciente en particular, no debe ser utilizado como referencia para influir en la decisión medica – quirúrgica de otros cirujanos, ni debe ser usado en ámbito médico – legal. No debe ni será usado como soporte para ningún proceso legal. No representa la posición de la institución donde labora el Dr. Guido Fierro. Si usted no es médico, no recomiendo leer este documento dado que puede causar confusiones para el personal no entrenado.

No tengo ningún tipo de conflicto de interés ni he recibido regalías por realizar este documento, mi interés es netamente académico y de deseo de darle universalidad al conocimiento.

Autores: 

Mercedes Elena Salas Damiani, Interna XIV semestre – Universidad De La Sabana

Guido Fierro, Cirujano de Hombro y Codo –  Fundación Santa Fe de Bogotá

Actualizado: Octubre 2020

 

 

Introducción

La tendinitis calcificante es una causa común de dolor en hombro que se caracteriza por la localización de depósitos de calcio en el tendón del manguito rotador (2).  La etiología de la enfermedad no se conoce en su totalidad; sin embargo, existen diferentes teorías. Normalmente cursa con un cuadro clínico similar al síndrome del manguito rotador y en la gran mayoría de los pacientes resuelve espontáneamente sin ningún tratamiento o con un manejo conservador (1) Aproximadamente el 27% de los pacientes requieren un manejo  invasivo que puede ser una punción guiada por ecografía o un manejo quirúrgico.

Epidemiología

 

  • La tendinitis calcificada se encuentra entre el 10 al 42% de los pacientes con dolor crónico de  hombro.(4)
  • La incidencia varía en un 2.7 a un 20% en estudios que se han realizado en pacientes tanto asintomáticos como sintomáticos (2). 

– 35% de los pacientes con tendinitis calcificada son sintomáticos (1)

– El 3% de los pacientes son asintomáticos. (4)

  • Es una enfermedad que afecta principalmente a mujeres entre los 30 a 60 años. (1)
  • Diferentes estudios radiológicos han reportado que es más común evidenciar la calcificación en el tendón del supraespinoso ( 51% al 90%), seguido del infraespinoso.
  • Se presentan con mayor frecuencia en el hombro derecho y en el 10% de los casos puede ser bilateral (2)
  • Harvey y col. realizaron un estudio donde evidenciaron que esta patología está asociada a enfermedades endocrinológicas (65% de los casos) como: (1)

 hipotiroidismo 

trastornos menstruales 

diabetes mellitus

Fisiopatología

Existen 3 teorías:

Sobreuso – degeneración:   Esta teoría fue planteada inicialmente por Codman en 1935 quien propuso que la degeneración y la necrosis  de la fibras del tendón precedían la calcificación. (3)

Diferenciación de células madre: Rui y col. postularon que esta patología era secundaria a la diferenciación incorrecta de células madre. Las células madre derivadas de tendones se diferencian a osteoblastos o condrocitos  y estas células podrían ser la base de la calcificación. (2)

Metaplasia de tenocitos a condrocitos: Esta teoría descrita en 1989 por Uhthoff y col. es la más aprobada hoy en día. En esta teoría describen que la formación de la calcificación es secundaria a una metaplasia de tenocitos a condrocitos mediada por hipoxia celular, principalmente en la zona crítica del hombro (región posterolateral superior del hombro). (1) (2) (3) (4)

Teoría de Uthoff y Sakkar. 

  • Los autores de esta teoría dividen la fisiopatología en tres fases: pre calcificante, calcificante y resortiva. 
    • Fase pre calcificante: suele ser asintomática, sin embargo se ha descrito cuadro de dolores no severos en esta fase. En esta fase es cuando se produce la metaplasia fibrocartilaginosa en las áreas menos vascularizadas del tendón.
    • Fase calcificante: Se subdivide en: 
      • fase formativa:   es el periodo inicial de la fase calcificante donde los cristales de calcio se depositan principalmente en vesículas de matriz que se fusionan para formar grandes depósitos.
      • fase reposo: es una fase silente, en este momento no se evidencian factores inflamatorios o infiltrado vascular 
      • fase resortiva: suele asociarse con el inicio de los síntomas y se caracteriza por  la agudización del dolor. Inicia con la angiogénesis y posteriormente una  infiltración de  células inflamatorias mediada por macrófagos y células gigantes multinucleadas, que fagocitan y eliminan el calcio ( existe un 27% que no ocurre esto, por lo que persisten con  la sintomatología) (3) (4)  (1)

UHTHOFF, H., & SARKAR, K. (1989). Calcifying tendinitis. Bailliere’s Clinical Rheumatology3, 3.

Histología asociada a la teoría de Uthoff y Sakkar 

Imagen 1 : Se observa a la derecha tejido conjuntivo denso modelado correspondiente a tendón con cambios degenerativos (flecha amarilla).

En el lado izquierdo se observa tejido condroide (flecha roja) con focos de calcificación distrófica en la parte superior (flechas azules)

Fotografía y descripción realizada por el Doctor Mauricio Palau, Patólogo de la Fundación Santa Fe de Bogotá. 

Imagen 2 Microfotografía con coloración de hematoxilina y eosina (H&E) a mediano aumento  donde se observa el componente de tejido conjuntivo denso modelado (tendón) (flecha roja), tejido cartilaginoso  (flecha azul).

Fotografía y descripción realizada por el Doctor Mauricio Palau, Patologo de la Fundación Santa Fe de Bogotá.

Imagen 3

Microfotografía a gran aumento se observa la diferencia de los fibroblastos células de núcleos alargados (flechas amarillas) y los condrocitos células de núcleos redondeados con halo a su alrededor formando como una “laguna” (flechas azules).

Fotografía y descripción realizada por el Doctor Mauricio Palau, Patólogo de la Fundación Santa Fe de Bogotá.

Manifestaciones clínicas

  • Dolor similar al pinzamiento subacromial 
  • Se exacerba en la noche 
  • Disminución de los arcos de movilidad
  • El examen físico debe ser completo, evaluando la escápula y el manguito rotador
  • Siempre hay descartar otra causa, ya que en algunos casos la tendinitis calcificada suele ser asintomática

    Puede presentarse con dolor intenso, súbito, que incluso motiva a consultar al servicio de urgencias, puedo o no acompañarse de limitación al movimiento por dolor.

    Imágenes diagnósticas

    Radiografía: 

      • permite localizar y evaluar la textura y morfología de los depósitos de calcio
      • se deben realizar mínimo tres proyección (AP, outlet y axilar)
      • para facilitar la visualización de la localización de la calcificación se pueden realizar proyección con rotación interna o externa
      • la localización más común es a 1.5 o 2 cm de la inserción del tendón del supraespinoso (1)

    Ecografía:

      • es una herramienta mas en el diagnóstico y tratamiento de la tendinitis calcificada, siendo una alternativa segura y de bajo costo (2)
      • en pacientes sintomáticos se suelen evidenciar depósitos grandes fragmentados con onda de doppler positivo y aumento de líquido en la bursa subacromial. (1) (2)
      • en pacientes asintomáticos se evidencia una calcificación arqueada y homogénea (1) (2)

    Resonancia magnética 

    • es una herramienta complementaria, pero no esencial, permite estudiar patologías asociadas y descartar diagnósticos diferenciales. 
      • los depósitos de calcio son de baja intensidad, sin embargo en sus alrededores se pueden evidenciar imágenes de alta intensidad concordantes con edema  (1) (2)

    Clasificaciones

    Existen múltiples clasificaciones para para tendinitis calcificante sin embargo tienen un baja reproducibilidad y confiabilidad  (1)

    Clasificación de Gartner 

    Tipo               

    Descripción
    I Imagen con contornos definidos, densa  y homogénea
    II Imagen mal delimitada o heterogénea (con transparencias)
    III Imagen mal delimitada y  heterogénea (con transparencias). Aspecto nublado.

    Clasificación de Molé

    Tipo       Descripción
    A Imagen densa, homogénea y con contornos definidos 
    B Imagen densa, segmentada, con bordes bien delimitados 
    C Imagen heterogénea con bordes mal definidos
    D Calcificación distrófica en la inserción del manguito rotador

    Clasificación de Bosworth

    Tipo              Descripción
    Grande >1.5 cm
    Mediano 0.5 cm – 1.5 cm
    Pequeño <0.5 cm

    Tratamiento

    El manejo no quirúrgico es el pilar del tratamiento de la tendinitis calcificada, ya que como se mencionó previamente la gran mayoría de los pacientes tienen una resolución espontánea tanto de la sintomatología como de los hallazgos imagenológicos. (1)

    • La primera línea del tratamiento conservador está compuesta por:
      • Explicar al paciente en que consiste su enfermedad y fases de esta.
      • Analgésicos – Antiinflamatorios no esteroideos,
      • Terapia física
      • infiltración con corticoesteroides 

    La falla del tratamiento se define como la persistencia de los síntomas por más de 6 meses a pesar de por lo menos 3 meses de manejo  conservador (AINES, terapia física e infiltración).

    Existen terapias más invasivas para el manejo de la tendinitis calcificante como:

    • terapia de ondas de choque 
    • aspiración guiada por ecografía 
    • cirugía abierta o artroscópica.

    Terapia de ondas de choque:

    La terapia de ondas de choque  para el manejo de las tendinopatías de hombro se mencionan en la literatura desde hace unos 20 años aproximadamente, incluyendo el manejo de la tendinitis calcificada. Existen múltiples estudios que hablan sobre su efectividad. Sin embargo, la gran mayoría de los estudios tienen deficiencias en la metodología.(5) (6)

    No es claro cómo funcionan las terapias de ondas de choque para la tendinitis calcificada, pero se cree que las ondas aumentan la vascularización alrededor de la calcificación, incrementando así el infiltrado celular,  lo cual llevaría a una reabsorción del depósito de calcio. (1) (5) (6)

    Algunos métodos utilizados para direccionar la onda de choque directamente  a la calcificación son:

    • A partir de referencias de anatomía topográfica
    • Palpando la zona de dolor 
    • Guiado por ecografía
    • Guiado con fluoroscopia
    • Identificando previamente con una tomografía (6)

    Se publicó un estudio aleatorizado controlado en el Journal of the American Association (JAMA) en el año 2003  donde 144 pacientes con tendinitis calcificante de más de 6 meses de evolución que recibieron manejo conservador sin mejoría, fueron  divididos en tres grupos: un grupo que recibió manejo manejo con ondas de choque de alta intensidad , otro grupo terapia con ondas de choque de  baja intensidad y otro placebo. Adicionalmente realizaron un seguimiento a los 3, 6 y 12 meses , donde evidenciaron una mejoría significativa de la sintomatología y   una reabsorción de la calcificación en el grupo que recibió manejo con terapia de ondas de choque, especialmente con ondas de choque de alta intensidad. (5)

    Existen estudios que han demostrado que al ser un procedimiento no invasivo con una buena eficacia y seguridad  justifican su elección frente a los procedimientos quirúrgicos en las calcificaciones del manguito rotador . Por otro lado , al realizar la comparación con el manejo quirúrgico, se debe tener en cuenta que los pacientes que se someten a terapia de ondas de choque , necesitan múltiples terapias para conseguir la respuesta clínica, funcional y  de reabsorción de la calcificación , mientras que  los pacientes que se les realiza cirugía solo requieren de 1 solo procedimiento si no hay complicaciones.

    Existen reacciones adversas descritas para esta terapia como: 

    • Dolor severo
    • Edema
    • Sangrado
    • Bursitis 
    • Petequias 
    • Hematomas 
    • Síncope 
    • Osteonecrosis de la cabeza humeral (5) (6)

    Aspiración guiada por ecografía

    La aspiración guiada por ecografía es una técnica mínimamente invasiva, efectiva y de bajo costo. Se puede realizar con el paciente sentado o en supino, utilizando un antiinflamatorio oral en conjunto con un anestésico local infiltrado en la bursa subacromial. La técnica es guiada por ecografía y se realiza una punción adyacente o directamente en la calcificación. Algunos estudios recomiendan aspiración y lavado con una sola punción otros estudios recomiendan el uso de dos agujas , una que realiza la punción y la otra conectada a un sistema de flujo que realiza un lavado constante y otros estudios mencionan la ruptura del depósito de calcio con múltiples punciones. El fin de la punción es lavar con solución salina y aspirar hasta obtener un líquido claro.

    Existe controversia sobre esta técnica,  teniendo en cuenta el tamaño de la calcificación y el número de agujas que se requieren. Se ha demostrado que los pacientes que cursan con una clasificación Gartner II o III  tiene buenos resultados a diferencia de los Gartner I.

    Aunque los estudios muestran desenlaces prometedores, las conclusiones de los estudios son limitados debido a la metodología utilizada. Louwerens y col. realizaron un estudio aleatorizado controlado para comparar los resultados clínicos y radiográficos de la terapia de ondas de choque extracorpóreas de alta energía vs la punción guiada por ultrasonido en pacientes con tendinitis calcificada sintomática del manguito rotador que no respondieron al tratamiento conservador; concluyendo que ambas técnicas tienen buenos desenlaces en la mejora de la función y el dolor, asociado a altos índices de satisfacción después de un año de seguimiento. Sin embargo, evidenciaron que  la técnica de aspiración guiada por ecografía es más eficaz para eliminar el depósito de calcio.  Adicionalmente  la cantidad de tratamientos adicionales fue mayor en el grupo de terapia de ondas de choque extracorpórea de alta intensidad. (7)

    Cabe resaltar que una gran desventaja de la aspiración guiada por ecografía es que es operador dependiente.

    Cirugía

    La cirugía es una opción de tratamiento para la tendinitis calcificante que no mejora después de 6 meses con tratamiento conservador. En estos casos se pueden considerar los procedimientos abiertos o artroscópicos. La artroscopia es actualmente el método preferido porque es mínimamente invasivo y proporciona resultados equivalentes a los de las técnicas abiertas (1). En la literatura también describen descompresión subacromial como procedimiento asociado.

    Las técnicas resección de la calcificación varían según el cirujano, el tipo de incisión del tendón y la instrumentación.

    Una pregunta muy frecuente entre los especialistas es cuando se debe reparar el tendón. El Shewy y col. publicaron un artículo donde tienen como criterio para la reparación del manguito rotador cuando el defecto  es > 50% del grosor del tendón. 

    Existen controversias con respecto al manejo quirúrgico, incluyendo la extensión de la resección de la calcificación, el impacto a largo plazo en el tendón y sí en qué casos existe un beneficio   la descompresión subacromial. (1)

    Ventajas

    Desventajas 

    Terapia de ondas de choque                       Es un procedimiento no invasivo y se ha evidenciado que tiene muy buenos resultados  Requiere múltiples sesiones, es doloroso y tiene reacciones locales
    Aspiración guiada por ecografía                                            Es mínimamente invasivo, se realiza la disociación directa de la calcificación y solo requiere anestesia local   Es operador dependiente. Puede causar bursitis subacromial. Más  riesgo de calcificación residual 
    Cirugía Se puede obtener una visualización  y recepción directa de la calcificación, en caso de ser necesario se puede realizar una reparación del manguito rotador o de alguno otra patología asociada  Es el más invasivo. Mayor riesgo de capsulitis adhesiva. Mayor tiempo de recuperación

     

    Técnica quirúrgica

    Con el paciente en decúbito lateral , se realiza un portal anterior y uno posterior, con el fin de  visualizar la articulación glenohumeral. Es importante identificar áreas de mayor vascularización en el manguito rotador , ya que esto podría estar relacionado con la fase calcificante de la fisiopatología de la tendinitis calcificada. Posteriormente, se realiza la artroscopia diagnóstica en el espacio subacromial. (8)

     

    Se ingresa un portal lateral  ubicado  anterior a la línea media lateral, con el fin de inspeccionar la bursa. Posteriormente,  se debe realizar una bursectomía subacromial para visualizar completamente el  manguito rotador.  Se debe inspeccionar los tendones del manguito rotador, con el fin de encontrar alteraciones como  áreas de edema, neovascularización y/o depósitos de calcio.  Una vez localizado el depósito de calcio, se utiliza  una aguja de calibre 14  para perforar la lesión y liberar el depósito.  Adicionalmente, se debe utilizar una  sonda o aguja, para aspirar los residuos de calcio. Con un  shaver se debe succionar el material calcificado que ingresa a la articulación subacromial. Al finalizar este procedimiento se debe realizar una inspección y palpación completa para identificar si existen restos de calcio o lesiones asociadas. (8)

     

    La reparación del manguito rotador , sigue siendo controversial.  Sin embargo, si existe un defecto mayor o igual al  50%  del espesor total del tendón, es preferible realizar una reparación de este. (8)

    Algoritmo del manejo de la tendinitis calcificada

    Referencias 

     

    (1) Calcific Tendinitis of the Rotator Cuff: Management Options. (2020). Retrieved 28 September 2020, from http://dx.doi.org/10.5435/ JAAOS-22-11-707

    (2) Calcific Tendinitis of the Rotator Cuff: Management Options. (2020). Retrieved 28 September 2020, from http://dx.doi.org/10.5435/ JAAOS-22-11-707

    (3) UHTHOFF, H., & SARKAR, K. (1989). Calcifying tendinitis. Bailliere’s Clinical Rheumatology3, 3.

    (4) Darrieutort-Laffite, C., Blanchard, F., & Le Goff, B. (2018). Calcific tendonitis of the rotator cuff: From formation to resorption. Joint Bone Spine85(6), 687-692. doi: 10.1016/j.jbspin.2017.10.004

    (5) Extracorporeal Shock Wave Therapy For The Treatment Of Chronic Calcifying Tendonitis Of The Rotator Cuff. A Randomized Controlled Trial. (2003). Jama290(19).

    (6) Moya, D., Ramón, S., Guiloff, L., & Gerdesmeyer, L. (2015). Current knowledge on evidence-based shockwave treatments for shoulder pathology. International Journal Of Surgery24, 171-178. doi: 10.1016/j.ijsu.2015.08.079

    (7) Louwerens, J., Sierevelt, I., Kramer, E., Boonstra, R., van den Bekerom, M., & van Royen, B. et al. (2020). Comparing Ultrasound-Guided Needling Combined With a Subacromial Corticosteroid Injection Versus High-Energy Extracorporeal Shockwave Therapy for Calcific Tendinitis of the Rotator Cuff: A Randomized Controlled Trial. Arthroscopy: The Journal Of Arthroscopic & Related Surgery36(7), 1823-1833.e1. doi: 10.1016/j.arthro.2020.02.027

    (8) Barber, F., & Cowden, C. (2020). Arthroscopic Treatment of Calcific Tendonitis. Retrieved 5 October 2020, from

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