Ruptura del Tríceps Distal
Las lesiones del tendón del tríceps en el codo son poco frecuentes, lo que lleva a que no se diagnostique en urgencias con alguna frecuencia. Limitación a la extensión contra resistencia del codo, o en decúbito supino son hallazgos que hacen sospechar la presencia de esta entidad. Dado que el tríceps es el principal extensor del codo, el manejo quirúrgico es indicado en la mayoría de las veces.
Las lesiones del tríceps en el codo, son las más raras e infrecuentes en esta articulación, representan el 0.8% de las lesiones en el codo. (Anzel SH, Covey KW, Weiner AD, Lipscomb PR (1959) Disruption of muscles and tendons: an analysis of 1014 cases. Surgery 45:406–414). Es más común en los hombres con una predominancia de 3 a 1. La edad promedio de presentación es la década de los treinta, aunque hay reportes de esta lesión en pacientes de entre 7 y 75 años.
El mecanismo de lesión más frecuente es por contracción muscular excéntrica secundaria a una fuerza de desaceleración aplicada contra un músculo tríceps contraído activamente. También ocurre por trauma directo en la región posterior del codo. Esta lesión no solo puede ocurrir por trauma, también puede verse en enfermedades sistémicas como hiperparatiroidismo, uso crónico de esteroides, después de infiltraciones en el tendón del tríceps por tendinosis o uso de anabólicos.
La lesión es más común en la inserción del tendón en el olécranon. Las lesiones del vientre muscular y de la unión mio – tendinosa son sumamente raras.
Mecanismo de lesión
La principal causa de lesión de este tendón puede ser explicada por eventos traumáticos agudos o tendinitis crónicas en pacientes con cargas sub- máximas, pero acumulativas. Se han reportado casos de lesiones después de cirugía en las que se compromete el mecanismo extensor del codo. El mecanismo usual de lesión es cuando se aplica una fuerza súbita en flexión con el codo extendido.
Presentación clínica
Los síntomas y signos dependen de:
- Tipo de lesión:
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- Vientre muscular
- Unión miotendinosa
- Tendinosa
- Unión miotendinosa
- Avulsión ósea en el sitio de inserción.
2. Grado de extensión
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- Lesión parcial.
- Lesión completa.
3. Tiempo
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- Agudo
- Crónico
En general, se presenta un dolor súbito, asociado a trauma, con dolor en la zona posterior del brazo o del codo, que aumenta con la palpación de la zona donde ocurre la ruptura.
Usualmente no es posible palpar el defecto del tendón en el estado agudo, dado el edema y equimosis que se forma después del trauma. Hay una limitación a la extensión activa del codo, la cual va a depender del grado de lesión del tendón: en rupturas completas está ausente y en parciales esta disminuida.
El síntoma universal de lesión del tríceps es la imposibilidad de realizar extensión del codo contraresistencia o contra la gravedad.
Limitación para extender el codo por lesión del tendón del M. Tríceps
En casos agudos, la fuerza de extensión del codo puede ser difícil de evaluar cuando el dolor por el trauma está presente. Una forma de palpar mejor la ruptura es hacerlo mientras se hace extensión sostenida contraresistencia. No siempre es fácil definir si la lesión es completa o parcial, puesto que los síntomas iniciales son los mismos. Para evaluar la fuerza del tríceps en extensión, se posiciona al paciente en decúbito prono con el brazo afectado fuera de la camilla, flexionado a 90°, con el antebrazo descolgado. En rupturas parciales se puede hacer extensión contra la gravedad y ligeramente contra resistencia del examinador, esto se debe a las expansiones laterales del tríceps y/o a la compensación que hace el músculo ancóneo.
Las lesiones completas presentan imposibilidad tanto para la extensión contra la gravedad como contra resistencia del examinador. La extensión del tríceps también puede probarse al pedirle al paciente que extienda el codo sobre su cabeza contra la gravedad. Esta prueba se conoce como la prueba de caída del tríceps (fall down tríceps test). Esta prueba evalúa la habilidad del paciente de mantener el antebrazo en extensión contraresistencia. Con el paciente de pie, con el hombro a 90° de abducción, el examinador detrás del paciente, mantiene el antebrazo en máxima extensión. Luego, el examinador suelta el antebrazo dejando caer el antebrazo. Si el antebrazo cae completamente se considera una prueba positiva para lesión completa pero si cae solo hasta 40°– 50° de extensión, se considera una lesión parcial del tríceps.
Estudios de imagen
Las imágenes, ayudan a evaluar el nivel de la lesión (inserción en el olécranon, intratendinosa, miotendinosa o intramuscular), discriminar lesiones parciales o completas, estimar el grado de retracción del tendón y descartar otras posibles lesiones asociadas.
La radiografía lateral de codo es útil para confirmar si hay fractura por avulsión del olecranon (signo de la ojuela – flake sign).
La radiografía antero – posterior de codo (AP) y la tomografía axial computarizada (TAC), son útiles para descartas otras lesiones como fractura de la cúpula radial o capitellum.
La ecografía puede ser usada, pero provee información limitada, por lo que no se recomienda de rutina.
La Resonancia Magnética (RM) es el exámen de elección para evaluar las lesiones de los tendones en el codo. Nos permite distinguir entre los tendones, diferenciarlos y ver el grado de retracción de las fibras. En el plano sagital, es donde más fácilmente se puede identificar el tendón del tríceps: En lesiones parciales, que ocurren comúnmente a nivel de la inserción del tendón en el olécranon, son visibles como una brecha entre el hueso y el tendón llena de líquido. En rupturas completas, se evidencia una brecha grande llena de líquido entre el borde libre del tríceps y el olécranon.
Diagnósticos diferenciales
Algunas enfermedades o lesiones pueden llevar a disminución de la capacidad de extensión del codo. Algunas de ellas son: Lesiones del nervio radial (compresión o lesión estructural) y tendinitis del tríceps (codo de tenista posterior), que incluye dolor en la inserción del tríceps debido a cambios angiofibroblasticos en el tendón.
Tratamiento
Manejo no quirúrgico de las lesiones del tríceps
El manejo conservador es útil en lesiones parciales que comprometen el vientre muscular, la unión miotendinosa o la inserción del tríceps sin comprometer significativamente la extensión del codo contraresistencia y contra la gravedad, siempre acorde a las necesidades del paciente según su edad y estilo de vida.
El manejo no quirúrgico se recomienda en pocas ocasiones, e incluyen: Lesiones en piel que impidan el abordaje quirúrgico, lesión en codo no dominante, estilos de vida sedentarios o en pacientes ancianos con comorbilidades para recibir anestesia.
El manejo sin cirugía incluye inmovilización del codo con una férula en extensión por 4 semanas.
Manejo quirúrgico de las lesiones del tríceps
Se han descrito muchas técnicas quirúrgicas para reparar las lesiones del tríceps, el objetivo de todas ellas es restaurar el mecanismo extensor del codo. La elección de que técnica utilizar depende de la calidad del tejido y del grado de retracción del tendón. Si se escoge la reparación del tendón, esta deber ser realizada sin tensión con una flexión de 70° a 90°.
No recomiendo el uso de torniquete durante la cirugía, puesto que el sangrado es mínimo con una adecuada disección y su uso limita la excursión del músculo durante la reparación.
Las alternativas quirúrgicas son:
- Reparación directa del tendón al olécranon.
- Aumentación del tríceps con auto o aloinjerto.
- Colgajo rotacional del ancóneo.
- Aloinjerto de tendón de Aquiles con o sin hueso de calcáneo.
Reparación directa del tendón al olécranon
El tendón del tríceps, usualmente no se retrae más de 3 a 5 cm. La continuidad lateral con la fascia del el músculo ancóneo evita la migración significativa del tendón del tríceps hacia proximal.
Se hace un abordaje posterior al codo, se encuentra el muñón del tríceps el cual se diseca, se sutura con sutura no absorbible con técnica de Krackow o Bunnel, a cada lado del tendón, luego, se debrida la zona de inserción del tríceps en el olécranon con una raspa o cureta artroscópica. Usando una broca de 2.5 mm, se hacen perforaciones en el olécranon, a nivel de la huella de inserción del tríceps, una en la parte más lateral dirigida hacia la parte dorsal y medial del olécranon y la otra desde la parte más medial de la huella hasta la región dorsal y lateral del olécranon. Se pasan suturas tipo prolene con las que posteriormente se pasaran las suturas definitivas.
Se hace una perforación transversal al eje del cubito, proximal y anterior a los orificios previamente hechos. Usando las suturas puestas en los orificios previamente, se pasan las suturas del tendón por estos orificios, se reduce el tendón en la huella y se anudan las suturas, dejando el nudo en la parte dorsal del olécranon, luego, se pasan estas suturas por el tercer orificio y se anudan sobre el tendón del tríceps, comprimiéndolo sobre la huella.
