Información solo para Médicos / personal de salud
Si usted no es médico, no recomiendo leer este documento dado que puede causar confusiones para el personal no entrenado. Está dirigido a médicos, ortopedistas, cirujanos de hombro, instrumentadoras quirúrgicas, fisioterapeutas, rehabilitadores, estudiantes de cualquier área de la salud, personal de soporte técnico.
Este blog contiene información basada en la evidencia científica y basada en mi criterio personal y experiencia. No representa indicación médica precisa hacia un paciente en particular, no debe ser utilizado como referencia para influir en la decisión medica – quirúrgica de otros cirujanos, ni debe ser usado en ámbito médico – legal. No debe ni será usado como soporte para ningún proceso legal. No representa la posición de la institución donde labora el Dr. Guido Fierro. Si usted no es médico, no recomiendo leer este documento dado que puede causar confusiones para el personal no entrenado.
No tengo ningún tipo de conflicto de interés ni he recibido regalías por realizar este documento, mi interés es netamente académico y de deseo de darle universalidad al conocimiento.
La reparación del manguito rotador se ha convertido en una cirugía frecuente, debido a eso, se han descrito muchas alternativas de realizar la reparación.
La reparación transósea vía abierta o artroscópica tiene ventajas biológicas y biomecánicas en el tratamiento de las lesiones del manguito rotador.
Todas las configuraciones de puntos de sutura pueden ser realizadas utilizando túneles transóseos. La mayoría de las configuraciones de suturas son combinación de puntos simples y transversos. Siguiendo tres pasos básicos es posible realizar cualquier clase de configuración. Para realizar los túneles óseos vía artroscópica se requieren dispositivos médicos disponibles en el mercado. La tenodesis del bíceps puede realizarse de forma fácil y segura fuera del área de contacto entre el manguito y el hueso usando la técnica de túneles transóseos.
La lesión de manguito rotador en la mayoría de los casos es una lesión no traumática, con una prevalencia que va desde 9.7% en personas jóvenes hasta el 62% en pacientes mayores de 80 años. (Aagaard KE, Abu-Zidan F., Lunsjo K. High incidence of acute full-thickness rotator cuff tears. A population-based prospective study in a Swedish Community. Acta Orthop. 2015 Feb 24:1-5. Teunis T., Lubberts B., Reilly BT., Ring D. A systematic review and pooled analysis of the prevalence of rotator cuff disease with increasing age. J Shoulder Elbow Surg (2014) 23, 1913-1921), debido a esta alta prevalencia, la cirugía de reparación de manguito rotador ha venido en aumento, mostrando mejoría funcional y de dolor en el hombro. (Ensor KL, Kwon YW, Dibeneditto MR, Zuckerman JD, Rokito AS. The rising incidence of rotator cuff repairs. J Shoulder Elbow Surg 2013; 22:1628 – 1632)
Inicialmente, la reparación del manguito rotador se hacia de forma abierta y con túneles óseos dado que no había disponibilidad de anclajes. Estos túneles se hacían con brocas, usando clavos (Agujas) de Kirschner o suturas con agujas grandes que permitían el paso de estas en el hueso. También se utilizaban las pinzas de puntas usadas en reducción de fracturas o para la fijación de los campos quirúrgicos.
Luego, se depuro la técnica quirúrgica y ya era posible realizar esta cirugía de forma mini – abierta sin lesionar el músculo deltoides. Con el advenimiento de las suturas de anclaje, los cuales se popularizaron desde los inicios de los años noventa, se inicio la reparación vía mini – abierta usando anclajes, primero una sola fila y luego con doble fila y técnicas de puente o equivalente trans – óseo. Lo anterior, permitió un avance importante en el desarrollo de la cirugía artroscópica.
Posteriormente, y dadas las ventajas de la reparación trans – ósea, y a tener ya suficiente instrumental artroscópico, se inicio la reparación trans – ósea vía artroscópica, por lo que desde el 2002 se han diseñado múltiples instrumentos y técnicas para realizar esta reparación.
Muchas alternativas de reparación quirúrgica se han descrito, tanto para cirugía abierta como artroscópica, usando una, doble o triple fila. La tecnología actual nos permite realizar reparaciones vía artroscópica tanto de una o doble fila usando anclajes o túneles óseos.
La reparación ideal del manguito rotador, debería incluir las siguientes características:
- Gran fuerza de fijación del tendón al hueso.
- Constructo estable
- No formación de brechas (Gap) en la reparación.
- Suficiente área de contacto (la máxima posible) entre el tendón y el hueso.
- Soporte Biológico.
- Reparación con baja tensión
Un ítem adicional, que puede ser debatido, y es que la reparación sea costo – efectiva, esto depende de las características de la lesión, de la calidad del tejido y de los costos del instrumental y materiales en cada país.
Otro ítem que puede también ser debatido, es si el tener elementos que influyan en la toma de futuras Resonancias Magnéticas (RM) sea una desventaja o no, dado que las re – rupturas en la lesión de manguito rotador no son infrecuentes y pueden requerir estudio imagenológico años después de la reparación. Mi opinión es que sí es una desventaja, por lo que prefiero utilizar en lo posible elementos no metálicos para la fijación del manguito rotador.
Podemos dividir en dos grandes características la reparación del manguito rotador: Mecánica / Biología
Mecánica: En el aspecto mecánico de la reparación, hay que tener en cuenta:
- La fuerza / resistencia de las suturas utilizadas
- El número de suturas utilizadas
- La configuración de las suturas utilizadas
- Resistencia del anclaje utilizado (en caso de utilizarse)
- Reparación trans – ósea o Reparación tipo equivalente trans – óseo.
Biología: En el aspecto biológico de la reparación, hay que tener en cuenta:
- Preparación de la huella de inserción: Huella sangrante
- Área de contacto entre la huella y el tendón.
- Paso de células del espacio subcondral y medular a la zona de unión tendón – hueso.
- Acromioplastia
- Calidad de la bursa: La bursa subacromial juega un papel importante en la nutrición del manguito rotador, por lo que el retirar toda la bursa puede disminuir el aporte sanguíneo al manguito rotador
- Tracción del manguito rotador: Un manguito rotador tenso, tendrá más probabilidades de romperse nuevamente.
- Uso de no de factores de crecimiento, plasma rico en plaquetas (PRP): Tema debatido, en lo personal, no lo utilizo, no lo recomiendo.
- Uso de elementos que protejan la reparación: Por ejemplo, el balón subacromial. No utilizo el balón para este fin ni recomiendo su uso como protector de la reparación.
Características de la reparación transósea vía artroscópica
La reparación transósea ha mostrado ventajas maximizando el contacto del tendón al hueso al comprometer menos área de la huella de inserción del tendón y mejorando la estabilidad de la unión tendón – hueso al evitar brechas entre estos.
Si tenemos en cuenta que el tendón requiere la mayor cantidad de contacto con el hueso para una adecuada cicatrización tendón – hueso, las suturas de anclaje tiene en promedio 5.5 mm de diámetro, es decir, se le quita 5.5 mm de superficie de contacto al hueso con el tendón. Por más que los anclajes modernos permitan el sangrado y re-llenado dentro de estos, este hueso no es de la calidad que el hueso nativo de la tuberosidad mayor. Los túneles óseos, dejan un orificio en la huella de 2.9 mm, es decir, se le quita solo 2.9 mm al hueso para que tenga contacto con el tendón. Depende del dispositivo utilizado para hacer los túneles este puede ser de diámetro inferior, por ejemplo 2.4 mm.
Una de las complicaciones de la doble fila independiente, es decir, tener dos anclajes con suturas uno en la fila medial y otro en la fila lateral, es que quede un espacio o separación del tendón con el hueso entre la fijación de cada uno de los anclajes. Al hacer túneles óseos, la presión y el contacto entre el tendón y el hueso se hace de manera uniforme.
Permite mayor número de suturas en cada punto de fijación, es decir, en la zona donde se ubica el túnel en la huella se pueden colocar de 1 a 4 suturas, mientras que con un anclaje dependemos de la cantidad de suturas que traiga de fábrica el anclaje, en promedio dos suturas.
Los túneles óseos, se comportan siempre como una doble fila dependiente, con la ventaja de no sobre tensionar el manguito rotador, y de solo hacer presión sobre el tendón en la medida que el tendón excursione en la huella.
Paso de células desde el hueso medular hasta la zona de reparación, al perforar más distal al hueso subcondral, hay paso de células desde la región medular del hueso hasta la zona de cicatrización tendón – hueso.
En casos de mala calidad ósea en la huella del manguito, lo que predispone a la salida del anclaje una vez colocado dentro de la huella, el uso de la cortical lateral de la tuberosidad mayor del humero es útil para la fijación del tendón, esto es posible hacerlo al tener túneles óseos, dado que estos rodean la huella y la cortical lateral de la tuberosidad.
No es posible re-acomodar el punto de fijación del manguito una vez colocado el anclaje, puesto que este no puede sacarse del hueso dada la alta demanda técnica de esto, el daño que se produciría en el anclaje y al defecto óseo residual.
Al utilizar túneles, si se desea re-posicionar el túnel una vez colocada la sutura, simplemente se retiran las suturas y se hace otro túnel, lo que causa otro orificio dentro de la huella, pero de menor diámetro y sin las otras complicaciones anteriormente expuestas.
Al no tener metal dentro del hombro, ni anclajes radio-lucidos, los pacientes no tienen la percepción de tener un elemento extraño dentro del cuerpo y no afecta la toma de resonancia post-operatoria.
Con el uso de algunos anclajes que requieren anudar las suturas sobre el tendón, los pacientes pueden tener la percepción de roce entre el nudo y el acromion, lo cual puede evitarse si se anuda la sutura distal en la cortical lateral.
Costos. Actualmente los dispositivos para realizar túneles óseos por artroscopia tienen un costo de aproximadamente 2.5 a 3 veces el costo de un anclaje. Si el cirujano considera que la lesión es pequeña y solo requiere un anclaje, es costo – efectivo utilizar solo un anclaje y no un dispositivo de túneles óseos. Esto aplica para el uso de dos anclajes. Pero si durante la reparación se considera necesario el uso de tres o más anclajes, es costo – efectivo utilizar un sistema de fijación tipo túneles óseos. Lo anterior es debido al costo actual de los sistemas para realizar el túnel óseo por artroscopia.
En casos de mala calidad ósea en la que las suturas de los túneles pueden fracturar el hueso, se han descrito elementos de aumentación de la reparación, que son dispositivos que se introducen dentro del túnel de la cortical lateral para evitar que la sutura ¨corte¨ el hueso.
Tabla 1. (Aramberri-Gutiérrez M., Martínez-Menduiña A., Valencia-Mora M., Boyle S. All-Suture Transosseous Repair for Rotator Cuff Tear Fixation Using Medial Calcar Fixation. Arthroscopy Techniques, Vol 4, No 2 (April), 2015: pp e169-e173. Lee. TQ. Current biomechanical concepts for rotator cuff repair. Clin Orthop Surg 2013;5:89-97. Kuroda S. Ishige N., Mikasa M. Advantages of arthroscopic transosseous suture repair of the rotator cuff without the use of anchors. Clin Orthop Relat Res 2013;471:3514-3522.Aleem AW., Brophy RH. Outcomes of rotator cuff surgery: What does the evidence tell us? Clin Sports Med 2012;31:665-674. Park MC, ElAttrache NS, Tibone JE, Ahmad CS, Jun BJ, Lee TQ (2007) Part I: Footprint contact characteristics for a transosseousequivalent rotator cuff repair technique compared with a doublerow repair technique. J Shoulder Elb Surg 16(4):461–468. Park MC, Tibone JE, ElAttrache NS, Ahmad CS, Jun BJ, Lee TQ (2007) Part II: Biomechanical assessment for a footprint-restoring transosseous-equivalent rotator cuff repair technique compared with a double-row repair technique. J Shoulder Elb Surg 16(4):469–476)
En este blog mostraré varias opciones de reparación artroscópica del manguito rotador usando túneles óseos. Con los túneles es posible crear cualquier configuración de reparación de manguito descrita actualmente.
Mostrare algunos dispositivos disponibles para la reparación trans – ósea artroscópica del manguito rotador, algunos no disponibles aún en Colombia (2018).
- ARTHROTUNNELER™: Inicialmente producido por Tornier y actualmente por Wright Medical
- Tensor Reusable Bone Tunneler: Producido por Tensor SurgicalTM
- Sharc-FT: Producido por NCS
ARTHROTUNNELER™
Sharc-FT
Las fotos que verán en este documento son fotos de un hombro izquierdo de cadáver en el que después de retirar el músculo deltoides, realizamos algunas configuraciones de reparación de manguito rotador con túneles óseos. El concepto de la reparación expuesto en este blog aplica para todos los sistemas de fijación, sin importar la marca del dispositivo utilizado.
En cirugía artroscópica, una vez identificada la lesión del manguito rotador y planeada su reparación, podemos dividir la fijación con túneles óseos en tres fases:
- Perforación de los túneles
- Paso de sutura transportadora y suturas definitivas
- Paso de suturas definitivas por el tendón / anudar.
Perforación de túneles:
Los túneles óseos se pueden dividir en túnel de la huella de inserción del manguito y túnel lateral.
Túnel de la huella: Debe ser hecho entre 80° y 90° en la región más medial de la huella. Recomiendo pasar la guía de la broca de 2.9 desde el portal anterior o antero – lateral. Para hacer uno o más túneles en la huella, el brazo puede ser rotado hasta encontrar la posición adecuada para el nuevo túnel.
Figura 1b: Posición incorrecta de la broca de 2.9. Más de 90° de angulación aumenta el riesgo de fractura de la tuberosidad mayor.
Figura 1ª: Posición adecuada a 80° y 90° de la guía de 2.9 en la región más medial de la huella.
Túnel Lateral: con el dispositivo para realizar los túneles óseos desde el portal anterolateral, se introduce el gancho en el túnel de la huella realizado previamente. Se posiciona el pasador de broca retráctil lo más distal posible en la tuberosidad mayor, 1.5 cm distal a la huella de inserción del manguito (acorde a la anatomía de cada paciente).
Despliegue la guía de nitinol del sistema dentro del túnel de la huella. Inserte la broca de 2.5 en la guía retráctil y broque a través del Sistema, deje la broca insertada dentro de la tuberosidad mayor e intente retraer la guía de nitinol para verificar que la broca de 2.5 está dentro de esta. Si hay una sensación de tope al intentar retraer la guía de nitinol esto indica que la broca esta adecuadamente posicionada. Retire la broca y remplazela por la guía que tiene la sutura pasadora, luego, retraiga la guía de nitinol del Sistema y el dispositivo para realizar los túneles.
Acorde al tamaño de la lesión, hasta tres túneles pueden ser creados.
| Posible Complicación | Como evitarla |
| Angulo incorrecto al brocar el túnel de la huella |
Asegure una Buena posición del brazo al momento de brocar. El brazo debe acercarse al cuerpo. Después de posicionar la guía de 2.9, tenga la broca cerca para evitar movimientos súbitos e involuntarios que puedan cambiar la dirección del túnel. Use el portal anterior o antero – lateral, aunque si lo requiere puede hacer un Nuevo portal con la angulación adecuada. |
| Rotura del dispositivo dentro del hueso |
No cambie la posición del brazo durante el brocado. No mueva ni doble el dispositivo para hacer túneles para recuperar la guía de nitinol con las suturas. |
| Fractura de la tuberosidad mayor |
Posicione el túnel de la huella en la posición más medial de esta. Posicione el túnel lateral en la región más distal de la tuberosidad mayor. Introduzca completamente el gancho del dispositivo en el túnel de la huella. |
| No comunicación entre túnel de la huella y el lateral | Después de perforar el túnel lateral, y con la broca aun dentro del hueso, retrocede la guía de nitinol para estar seguro de la posición de la broca. |
| Posición incorrecta del túnel de la huella | Reposicione la guía de broca y haga un Nuevo túnel. |
Al no introducir el gancho completamente en el túnel de la huella, el túnel que se forma está muy cerca de la huella y tiene poco hueso de la cortical lateral del húmero, lo que favorece la fractura de la tuberosidad mayor. Esto aplica para todos los dispositivos.
Paso de sutura transportadora y suturas definitivas
Recupere la sutura transportadora a través del portal anterior. Posicione en esta 2 a 4 suturas (recomiendo 3), y usando la sutura pasadora posiciones las suturas definitivas dentro de los túneles realizados.
Paso de suturas definitivas por el tendón / anudar.
Una vez las suturas definitivas están dentro de los túneles, acorde a cada lesión, el cirujano decide qué clase de configuración debe ser realizada. La mayoría de los puntos utilizados, son una combinación de puntos longitudinales y transversos con respecto al tendón. (Simple, Masson – Allen, X – Box configuration, etc) (Gerber C., Schneeberger AG., Beck M, Schlegel U. Mechanical strength of repairs of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Br. 1994 May;76(3):371-80. Lee BG, Cho NS, Rhee YG. Modified Mason-Allen Suture Bridge Technique: A New Suture Bridge Technique with Improved Tissue Holding by the Modified Mason-Allen Stitch. Clinics in Orthopedic Surgery 2012;4:242-245. Park MC, ElAttrache NS, Ahmad CS, Tibone JE. ‘‘Transosseousequivalent’’ rotator cuff repair technique. Arthroscopy 2006;22:1360. Park MC, Peterson A, Patton J, McGarry MH, Park CJ, Lee TQ. Biomechanical effects of a 2 suture-pass medial inter-implant mattress on transosseous-equivalent rotator cuff repair and considerations for a ‘‘technical efficiency ratio’’. J Shoulder Elbow Surg (2014) 23, 361-368).
Cada cirujano escoge la configuración de su reparación acorde a la lesión. Las lesiones del subescapular siguen los mismos principios descritos anteriormente.
Puntos simples:
Todas las suturas pasan una vez por el tendón y luego son anudadas
Puntos simples:
Todas las suturas pasan una vez por el tendón y luego son anudadas
Después de brocar los túneles se pasan tres suturas en cada túnel. Luego, se pasa cada sutura por el tendón y se anuda cada una a sí misma.
Puntos transversos:
Es posible crear puntos transversos usando uno o dos suturas:
Usando una sutura: Pasando antero y retrógradamente la sutura a través del tendón, usando una sutura como pasadora.
Usando 2 suturas: Se anudan dos suturas pasadas previamente por el tendón.
Se pasan las suturas definitivas por los túneles y luego por el tendón. Se hacen un nudo simple entre las dos suturas. Se aprieta el nudo y se tiran las suturas desde lateral. Se anudan las suturas.
Muchas combinaciones de puntos simples y transversos pueden ser utilizadas para crear diversas configuraciones de reparación del manguito rotador.
Configuración de reparación tipo caja en X (X Box)
Configuración de sutura en Puente
El siguiente vídeo (GIF) muestra de forma esquemática una de las formas para reparar el manguito rotador usando túneles óseos por artroscopia – Arthroscopic transosseous rotator cuff repair
La tenodesis del bíceps puede ser realizada llevando y fijando la porción larga del bíceps a la región más lateral del manguito rotador ya reparado. Se utilizan las suturas con las que se fijó el manguito rotador, pero antes de cortarlas se pasa una sutura a través del tendón del bíceps y otra rodeando el tendón, de esta forma se consigue una adecuada tenodesis.
Reparación del tendón subescapular
La reparación del tendón del músculo subescapular puede hacerse desde intra – articular o desde extra – articular, es decir desde el espacio sub-acromial. Si el cirujano decide realizar una reparación desde intra – articular recomiendo utilizar anclajes óseos y no túneles, dado que la visión de coloración del túnel es técnicamente difícil. Si se prefiere realizar túneles óseos para reparar el tendón del subescapular, la visión recomendada es la sub-acromial. Además, el cirujano deberá realizar primero la tenotomía o tenodesis del bíceps para tener el surco del bíceps libre para anudar las suturas. Personalmente, no utilizo túneles para la reparación del tendón del subescapular.
Si usted no es médico, no recomiendo leer este documento dado que puede causar confusiones para el personal no entrenado.
Este documento contiene información basada en la evidencia científica y basada en mi criterio personal y experiencia. No representa indicación médica precisa hacia un paciente en particular, no debe ser utilizado como referencia para influir en la decisión medica – quirúrgica de otros cirujanos, ni debe ser usado en ámbito médico – legal. No debe ni será usado como soporte para ningún proceso legal. No representa la posición de la institución donde labora el Dr. Guido Fierro. No tengo ningún tipo de conflicto de interés ni he recibido regalías de ninguna empresa por realizar este documento. Quiero agradecer al equipo de g9md.net en Dallas, Texas, USA quienes fueron vitales en la toma de las imágenes cadavéricas mostradas en el documento. Agradezco al Dr. Sumant «Butch» Krishnan quien me enseño la técnica de reparación transósea vía artroscópica durante mi rotación con él en mi año de entrenamiento como fellow de hombro y codo.
No tengo ningún tipo de conflicto de interés ni he recibido regalías por realizar este documento, mi interés es netamente académico y de deseo de darle universalidad al conocimiento.
Si algún colega considera oportuno un comentario constructivo, es bienvenido y podrá ser anexado a este documento
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