Manguito Rotador

• Prueba de Whipple (Whipple test)

Esta prueba consiste en dos fases:

1^a fase: con los codos extendidos y los hombros elevados a 90°, se aducen los hombros hasta que la mano esté frente al hombro contralateral, con el pulgar mirando hacia el lado contralateral (no hacia abajo ni hacia arriba). El examinador ejerce fuerza hacia abajo desde las muñecas y el examinado hacia arriba.

2^a fase: con los codos extendidos y los hombros elevados a 90°, se aducen los hombros hasta que la mano esté frente al hombro contralateral, con el pulgar mirando hacia el lado contralateral (no hacia abajo ni hacia arriba). Además, el examinador estabiliza la escápula con una mano y con la otra realiza fuerza hacia abajo desde las muñecas del paciente y el paciente hacia arriba.

La segunda fase de la prueba consiste en corregir la posición de la escápula y evitar dolores por pinzamiento subacromial. En general, si el paciente presenta dolor en la primera fase de la prueba pero no en la segunda, o el dolor y la fuerza mejoran, puede considerarse un tendón sin ruptura completa. Si la segunda fase de la prueba presenta los mismos síntomas de dolor y disminución de la fuerza, puede considerarse lesión del tendón del supraespinoso. (Savoie FH, Orthop Clin North Am, 2001;32:457) (Esta prueba se describe tal como la aprendí directamente del Dr. Felix Savoie)

NOTA: Esta prueba tiene varias descripciones, muchas de ellas producto de la tradición oral y experiencia de los cirujanos. La aquí descrita es la que realiza el autor.

• Prueba de desgarro del supraespinoso (Prueba de Rent – Rent test)

Se basa en la palpación transdeltoidea de la lesión del manguito rotador. El examinador se ubica delante del paciente, sosteniendo con una mano el codo y brazo a examinar y colocando dos dedos de la otra en la porción anterolateral del hombro, a nivel de la inserción del tendón del músculo supraespinoso (punto de Codman). Posteriormente rota interna y externamente el hombro intentando palpar los bordes de la lesión. Se recomienda iniciar en rotación externa y palpar la corredera bicipital como punto de referencia, luego llevar el hombro a rotación interna para sentir el defecto. (Codman EA. The shoulder: rupture of the supraspinatus tendon and other lesions in or about the subacromial bursa. 5. Boston: Thomas Todd; 1934. p. 123–77.)

• Prueba del brazo caído (Drop arm test) (Codman test):

No confundirlo con el signo de caída (Drop sign)

El examinador lleva el brazo del paciente en elevación de 120° a 140° de forma pasiva y le pide que lo mantenga en esta posición. Se considera una prueba positiva cuando el paciente es incapaz de mantener el brazo en esta posición y lo deja caer al costado del cuerpo. Sugiere lesión del supra e infra-espinoso o lesiones neurológicas.

Signo del arco de movimiento doloroso (Painful arc sign):

NOTA: El objetivo de esta prueba es llevar al supraespinoso e infraespinoso a una contracción extrínseca que genere dolor. Además, como el movimiento es lento, algunos músculos peri-escapulares se fatigan y se puede evidenciar movimientos anómalos de la escápula durante la prueba.

El paciente lleva los brazos en elevación máxima y se le pide que los lleve nuevamente al costado del cuerpo de forma lenta. Se considera una prueba positiva para lesión de manguito rotador cuando el paciente experimenta dolor entre los 120° y 60° de elevación. Típicamente el dolor mejora después de los 30° de elevación, es decir, al llegar a 25°, 20° y 10°.

• Prueba de retraso (Lag test)

Con los codos flexionados a 90° junto al cuerpo, y con los hombros en máxima rotación externa pasiva sostenida por el examinador, se pide al paciente que mantenga esta rotación externa máxima y se suspende la fuerza ejercida por el examinador. Si el paciente puede mantener esta rotación externa se considera integridad de los músculos rotadores externos. Por el contrario, si el paciente rota súbitamente el hombro hacia interno se considera que existe una lesión de los rotadores externos. La compresión del nervio supraescapular en la escotadura espinoglenoidea puede producir atrofia del músculo infraespinoso y por ende una prueba de retraso positiva.

NOTA: Cuando hay atrofia de los músculos supraespinoso e infraespinoso sospechamos una lesión por compresión del nervio supraescapular a nivel de la escotadura supraescapular. Cuando sólo hay atrofia del músculo infraespinoso sospechamos que la compresión está en la escotadura espinoglenoidea.

• Signo del regreso (Dropping Sign)

Similar a la prueba de retraso (Lag test) pero sin pedir al paciente que mantenga la rotación externa.

NOTA: Algunos pacientes hacen compensación de este déficit de rotación externa con otros músculos en el hombro. Por esto, si la primera vez se hace la prueba sin avisarle al paciente, podrá evaluarse la lesión de los rotadores externos sin que medie una compensación muscular involuntaria.

Así, se recomienda realizar primero el signo de regreso (dropping sign) y luego realizar la prueba de retraso (Lag test).

• Prueba del desvío (Drift test)

Se realiza similar a la prueba de retraso (Lag test) pero sin llevar el hombro a su rotación externa máxima.

• Signo de retraso en la rotación externa (External Rotation Lag sign) (“Spring back” test) (ERLS)

Similar a la prueba de retraso (Lag test) pero con el hombro elevado a 20° en el plano de la escápula. Se debe pedir al paciente que mantenga el hombro en rotación externa máxima una vez el examinador haya suspendido la fuerza en rotación externa.

• Signo de Patte (Patte sign) (Rappel automatique):

Paciente abduce el hombro a 90° en el plano de la escápula, rota el hombro 90° con el codo en flexión de 90°. Se pide al paciente que realice rotación externa mientras el examinador aplica una resistencia desde la muñeca del paciente. Se considera una prueba positiva o anormal cuando hay debilidad para realizar esta rotación externa. (Patte D, Goutallier D, Monpierre H, Debeyre J. Etude des lesions étendues. Rev Chit Orthop 1988;744:314-8) (Hertel R, Ballmer FT, Lombert SM, Gerber C. Lag signs in the diagnosis of rotator cuff rupture. J Shoulder Elbow Surg. 1996;5(4):307–13)

• Prueba de despegue (Liftoff test) (Prueba de Gerber):

Con el hombro en completa rotación interna y la mano en la espalda, se pide al paciente que separe la mano de la espalda y la mantenga separada por algunos segundos. Si el paciente no es capaz de separar la mano de la espalda, la prueba se considera anormal o positiva.  Esta prueba es útil para lesiones completas del subescapular, pero no lo es tanto para lesiones parciales. (Gerber C, Krushell RJ: Isolated ruptura of the tendon of the subscapularis muscle: Clinical features in 16 cases. J Bone Joint Surg Br 1991;73:389-394)

NOTA: Debe valorarse con cautela la separación de la mano de la espalda en pacientes con limitación a la rotación interna del hombro, puesto que el paciente puede tener lesión del subescapular y separar la mano de la espalda realizando extensión del codo (mediante el músculo tríceps).

Además, el músculo dorsal ancho puede realizar su función de rotador interno y enmascarar posibles lesiones del subescapular.

NOTA: La prueba del abrazo del oso puede ser realizado a 0°, 45° o 90° de flexión del hombro. Chao et al  encontraron que al realizar la prueba a 45° de flexión del hombro, hay contracción en las dos partes del subescapular (superior e inferior), y que al realizar la prueba a 90° de flexión del hombro hay una contracción significativamente mayor de la parte inferior del músculo subescapular que de la superior. La prueba de la contracción del abdomen o “belly press” muestra contracción de las dos porciones del subescapular. (Chao S, Thomas S, Yucha D, Kelly 4th JD, Driban J, Swanik K. An electromyographic assessment of the “bear hug”: an examination for the evaluation of the subscapularis muscle. Arthroscopy. 2008;24(11):1265–70)