Movilidad del Hombro
El hombro es una articulación con un amplio rango de movilidad, gracias a más de cuatro articulaciones, dentro de las que sobresalen la gleno-humeral (articulación entre la escápula en su porción glenoidea y la cabeza del húmero) y la escapulo-torácica (entre la escápula y la reja costal).
La aducción del hombro puede hacerse o en el plano coronal después de la abducción del hombro, es decir, llevando el brazo nuevamente al costado del cuerpo, o aducción cruzada, como se muestra en la imagen.
NOTA: El término ¨Scaption¨ hace referencia a la elevación del hombro, es decir, llevar el brazo hacia adelante aproximadamente 20° a 30° grados para que la abducción se realice en el plano de la escápula.
Al realizar abducción del hombro, la cápsula anterior ésta tensa, debido a la diferencia de posición entre la escápula y el húmero, mientras que al realizar la elevación del hombro (movimiento combinado entre flexión, abducción y rotación externa) la cápsula anterior y posterior se tensan menos y de forma simétrica.
La rotación interna y externa del hombro a nivel de la articulación glenohumeral puede realizarse en diferentes posiciones de flexión, elevación o abducción. La posición más utilizada para medir la rotación interna y externa implica mantener el brazo al costado del cuerpo y en abducción de 90 grados.
Posición de descanso glenohumeral (Glenohumeral Resting Position)
Hombros en elevación de 55° a 70° y en neutro de rotación. En esta posición los tejidos blandos alrededor del hombro tienen una mínima tensión, la cápsula está menos tensa y las superficies óseas tienen menor contacto.
Imagen muestra aproximadamente la posición de descanso glenohumeral con el húmero en elevación (abducción en el plano de la escápula o scaption) de 55° a 70° y en neutro de rotaciones.
(Debski RE, Wong EK, Woo SLY, Sakane M, Fu FH, Warner JP. In situ force distribution in the glenohumeral joint capsule during anterior-posterior loading. J Orthop Res. 1999;17(5):769–76) (Inman VT, Saunders JB, Abbott LC. Observations on the function of the shoulder joint. J Bone Joint Surg. 1944;26(1):1–30) (Lin HT, Hsu AT, Chang GL, Chien JC, An KN, Su FC. Determining the resting position of the glenohumeral joint in subjects who are healthy. Phys Ther. 2007;87(12):1669–82)
Paradoja de Codman
Hace referencia a la rotación del hombro de al menos 80° hacia afuera, que ocurre al flexionar el hombro hasta su posición máxima y luego aducirlo. La mano inicia con la palma hacia posterior y al final del movimiento está mirando hacia anterior.
Se basa en una característica geométrica de toda esfera: existen múltiples rutas para ir de un punto a otro. Por ejemplo, imagine que va a viajar de París (Francia) a Dallas (USA) y que gracias a la forma esférica de la Tierra, usted podría o tomar un avión en línea recta o ir al polo norte y luego bajar a Dallas. Algo similar ocurre con el hombro, para ir a la posición de rotación externa, usted puede pasar de la posición de rotación interna a externa en un solo movimiento o puede llevar la mano arriba en el plano sagital y luego hacia abajo en el plano coronal, llegando también de esta forma a la posición de rotación externa.
La imagen muestra la paradoja de Codman (Codman’s Paradox), en la que se observa la rotación externa o interna ya sea en un sólo movimiento (imágenes inferiores), o llevando el brazo en flexión y luego hacia abajo en el plano coronal.
Movimiento escápulo-torácico
La escápula juega un papel fundamental en el movimiento del hombro y por ende en sus patologías. Podemos diferenciar cuatro funciones durante el movimiento:
- Posicionamiento dinámico de la glenoides en el espacio para aumentar el movimiento glenohumeral.
- La escápula provee un fulcro estable sobre el cual se basa el movimiento glenohumeral.
- El movimiento glenoideo le permite al manguito rotador deslizar suavemente bajo el acromion durante la elevación del húmero.
- Transfiere la energía potencial al formar una cadena cinética, desde el hombro a la mano permitiendo el movimiento sobre la cabeza.
NOTA: Los cambios en el movimiento de la escápula en alguno de sus planos por alteración de la musculatura peri-escapular, se consideran disquinesia escapular.
Movimientos de la escápula
La imagen muestra una vista lateral de retracción, neutro y protracción de la escápula.
Siempre se deberá evaluar ambos hombros comparativamente, ya que la variación en los rangos normales entre individuos es significativa y resulta importante tener la referencia del otro hombro del paciente. Los rangos de movilidad en pacientes mayores de 70 años disminuyen de forma fisiológica, aspecto que se deberá tener en cuenta al momento del análisis.
La evaluación de la movilidad debe hacerse de forma activa (el paciente es quien hace la fuerza) y pasiva (el examinador es quien ejerce la fuerza). En casos de fractura, se debe tener mucho cuidado antes de examinar la movilidad del hombro para no alterar el estado del paciente.
Los movimientos básicos a tener en cuenta durante el examen físico del hombro son: elevación (movimiento combinado de flexión, abducción y rotación externa), rotación externa y rotación interna (ver Tabla 1). Se pueden medir otros rangos de movimiento si los síntomas del paciente lo ameritan, pero en la mayoría de las patologías se miden principalmente los tres movimientos mencionados.
La elevación y la rotación externa se cuantifican en grados, mientras que la rotación interna del hombro se evalúa acorde a la posición donde el paciente ubique el pulgar en su espalda, ya sea a nivel de las vértebras torácicas (T), lumbares (L), sacras (S), glúteo o trocánter mayor.
Aproximadamente, a nivel de la porción superior de las crestas ilíacas se encuentra la vértebra L5 (en algunas personas L4), la porción inferior del borde medial de las escápulas corresponde a T7 y a nivel de la parte más medial de las espinas de las escápulas está el nivel T3. Con esto en mente, el examinador calcula por palpación el nivel de rotación interna correspondiente de cada paciente.
Grado de rotación interna con respecto a la posición del pulgar en la espalda.
Ejemplos de rotación interna
Al consignar el movimiento del hombro en la historia clínica, recomiendo hacer un cuadro que permita ver de forma rápida la movilidad del paciente en sus tres ejes principales de movimiento, como el siguiente:
Ejemplo de como se debe evaluar y consignar en la historia clínica la movilidad del hombro. T: Vertebra torácica. Hasta que punto el paciente puede llevar el pulgar con la mano en la espalda.
Ejemplo: paciente con dolor en hombro derecho, de inicio rápido, sin artrosis ni luxación de hombro, presentando los siguientes rangos de movimiento durante el examen físico:
Usted podría concluir, que el paciente tiene una disminución de la movilidad activa y pasiva del hombro derecho y que probablemente presenta un síndrome de hombro congelado.
NOTA: en general, hay tres patologías que causan limitación a la rotación externa del hombro, tanto activa y pasiva: 1. Capsulitis adhesiva (hombro congelado), 2. Artrosis de hombro, 3. Luxación posterior de hombro. La diferencia entre estas ellas puede hacerse rápidamente con una radiografía de hombro. Pacientes con lesiones del manguito rotador pueden tener limitación a la elevación y rotación externa activa, pero la pasiva está dentro de sus límites normales o no significativamente limitada con respecto al otro hombro.
Pruebas para evaluar el movimiento del hombro
- Prueba de rascado de Apley (Apley scratch test)
Es una prueba rápida y sencilla para valorar la movilidad del hombro. No siempre se consigue completarla dada la situación del paciente, pero da una idea global del estado de movilidad activa del paciente.
Se le pide al paciente que toque el hombro contralateral en la parte de atrás, lo más distal posible. De esa forma medimos flexión, abducción y rotación externa. Luego le pedimos que baje la mano y toque la columna lumbar y torácica, lo más alto posible. De esta forma evaluamos combinadamente la extensión, aducción y rotación interna del hombro.
- Prueba de cuadrante (Quadrant Test):
(Mullen F, Slade S, Briggs C. Bony and capsular determinants of glenohumeral ‘locking’ and ‘quadrant’ positions. Aust J Physiother. 1989;35(4): 202–8)
- Fue diseñada por Mullen para detectar cambios sutiles en la paradoja de Codman como resultado de patologías o alteraciones en el hombro.
- La prueba se realiza con el paciente en decúbito supino. El examinador ubica su mano en la espina de la escápula y la clavícula distal y gentilmente aplica una fuerza dirigida hacia inferior, esto para prevenir el encogimiento del hombro durante la maniobra. El brazo es primero abducido a 90 grados y rotado 90 grados externamente. Desde esta posición, el brazo se aduce hasta que el húmero empieza a rotar internamente. El momento en que el brazo empieza a rotar internamente se conoce como posición de cuadrante (quadrant position). Esta prueba no ha sido reproducida en la literatura médica y requiere de práctica para poder detectar los cambios sutiles en el movimiento del hombro.
- Prueba de tensión posterior (posterior Tightness Test): (Tyler TF, Nicholas SJ, Roy T, GLeim GW. Quantification of posterior capsule tightness and motion loss in patients with shoulder impingement. Am J Sports Med. 2000;28(5):668–73) (Tyler TF, Roy T, Nicholas SJ, Gleim GW. Reliability and validity of a new method of measuring posterior shoulder tightness. J Orthop Sports Phys Ther. 1999;29(4):262–9)
- Esta prueba evalúa específicamente la laxitud de las estructuras posteriores del hombro.
- Paciente en decúbito lateral, con el brazo que no será evaluado debajo de la cabeza, con las rodillas y caderas flexionadas para comodidad. El brazo que se evalúa es pasivamente elevado a 90 grados, mientras que la escápula se estabiliza con la otra mano del examinador. Posterior a esto, el brazo a examinar se aduce de forma cruzada delante del paciente, previniendo cualquier movimiento de rotación del húmero durante la maniobra. Apenas el examinador sienta una resistencia, se detendrá inmediatamente el movimiento y se medirá desde el epicondilo lateral del brazo evaluado hasta la camilla de examen. Usualmente, el asistente realiza la medición mientras el examinador mantiene la posición. Posterior a esto, se repite la prueba en el otro hombro para que la prueba sea comparativa.
NOTA: El término ¨Scaption¨ hace referencia a la elevación del hombro, es decir, llevar el brazo hacia adelante aproximadamente 20° a 30° grados para que la abducción se realice en el plano de la escápula.
- Prueba de flexión horizontal (Horizontal Flexion Test): (Pappas AM, Zawacki RM, McCarthy CF. Rehabilitation of the pitching shoulder. Am J Sports Med. 1985;13(4):223–35)
- También utilizada para evaluar la rigidez de las estructuras posteriores en el hombro.
- Paciente en decúbito supino. Se eleva el brazo a evaluar a 90 grados sin doblar el codo, el examinador lleva lentamente el brazo del paciente en aducción hasta sentir resistencia. El examinador mantiene esta posición y mide el ángulo formado entre el brazo y un eje vertical. Cuando el ángulo formado es menor de 45 grados, se sospecha algún grado de retracción en las estructuras posteriores del hombro.
- Prueba de tensión del pectoral menor (Pectoralis Minor Tightness Test):
- Paciente en decúbito supino. El examinador ubica una mano en la parte anterior del hombro, luego lleva gentilmente el hombro del paciente hacia atrás. La limitación para llevar el hombro hacia atrás y dejar que la parte posterior del hombro repose sobre la camilla indica retracción del pectoral menor. (Kendall SA, Kendall FP, Wadsworth GE. Muscles: testing and function, vol. 1. Baltimore: Williams and Wilkins; 1971) (Borstad JD. Measurement of pectoralis minor muscle length: validation and clinical application. J Orthop Sports Phys Ther. 2008;38(4):169–74)
NOTA: El término ¨Scaption¨ hace referencia a la elevación del hombro, es decir, llevar el brazo hacia adelante aproximadamente 20° a 30° grados para que la abducción se realice en el plano de la escápula.