Manejo fracturas de olecranon desplazadas en mayores de 65 años

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Si usted no es médico, no recomiendo leer este documento dado que puede causar confusiones para el personal no entrenado. Está dirigido a médicos, ortopedistas, cirujanos de hombro, instrumentadoras quirúrgicas, fisioterapeutas, rehabilitadores, estudiantes de cualquier área de la salud, personal de soporte técnico.

Este blog contiene información basada en la evidencia científica y basada en mi criterio personal y experiencia. No representa indicación médica precisa hacia un paciente en particular, no debe ser utilizado como referencia para influir en la decisión medica – quirúrgica de otros cirujanos, ni debe ser usado en ámbito médico – legal. No debe ni será usado como soporte para ningún proceso legal. No representa la posición de la institución donde labora el Dr. Guido Fierro. Si usted no es médico, no recomiendo leer este documento dado que puede causar confusiones para el personal no entrenado.

No tengo ningún tipo de conflicto de interés ni he recibido regalías por realizar este documento, mi interés es netamente académico y de deseo de darle universalidad al conocimiento.

Autores: 

Juan David Lacouture

Residente de Ortopedia y Traumatología – Universidad del Rosario – Fundación Santa Fe de Bogotá

Guido Fierro

 Cirujano de Hombro y Codo –  Fundación Santa Fe de Bogotá

Actualizado: Octubre 2020

 

Introducción

Las fracturas del olecranon corresponden al 10% – 18% de la totalidad de fracturas del codo, con una distribución bimodal, en su primer pico (20-40 años) en relación con trauma directo y de alta energía, y en el segundo pico (>65 años) presentando trauma de baja energía e indirecto, este grupo poblacional esta en relación con baja densidad ósea, baja demanda funcional y comorbilidades asociadas. [1]

Se considera manejo no quirúrgico en fracturas no-desplazadas (brecha articular < 2 mm), pero en fracturas desplazadas se considera manejo quirúrgico mediante reducción abierta y fijación interna con banda de tensión o con placa y tornillos los cuales se pueden distribuir en diferentes configuraciones, sin embargo, hay diferentes opciones de manejo quirúrgico como la resección del fragmento óseo de la fractura y reinserción de tríceps posterior a esta resección.[2]

Teniendo en cuenta el compromiso articular el manejo quirúrgico en fracturas desplazadas del olecranon en pacientes menores de 65 años es el patrón de oro, sin embargo, en pacientes mayores de 65 años con comorbilidades y baja demanda funcional se considera como opción el manejo no quirúrgico por los buenos desenlaces funcionales publicados y la baja frecuencia de complicaciones relacionados en este grupo de pacientes.[1], [2]

Grupo Poblacional

En los pacientes mayores de 65 años se consideran diferentes factores que podrían estar en relación con los desenlaces funcionales del manejo no quirúrgico y las complicaciones reportadas en el manejo quirúrgico.

  • Comorbilidades asociadas, aumentando riesgo quirúrgico y adherencia a protocolo de rehabilitación.
  • Demanda funcional baja, expectativa del desenlace funcional posterior a procedimiento baja.
  • Calidad piel, riesgo de complicaciones locales de herida quirúrgica (dehiscencia, infección, necrosis bordes).
  • Calidad ósea, migración de material de osteosíntesis.

Tratamiento Quirúrgico Versus No Quirúrgico

Teniendo en cuenta las consideraciones anteriores, se realiza una búsqueda en la literatura para identificar las publicaciones que reportan los desenlaces del manejo no quirúrgico en pacientes mayores de 65 años.

Metodología de Búsqueda (PICO) Se formula con la metodología PICO la pregunta de investigación.

P:  Pacientes mayores de 65 años con fractura de olecranon no desplazada.

I:   Manejo No Quirúrgico.

C:  Manejo Quirúrgico.

O: Desenlaces funcionales, complicaciones.

Realizando la búsqueda en PUBMED con las palabras claves “olecranon” “fracture” “non-operative” y se aplican los filtros: fecha de publicación: 10 años y especie: humano, idioma: inglés y español.

Identificando con la metodología descrita 33 publicaciones como resultados, posterior lectura de abstracts descartando los artículos que no contestan la pregunta formulada, seleccionando 5 artículos, posterior selección por medio de concatenación de citas de 1 publicaciones adicional.

Resultados

Galluci et al [1]publican en 2014 identificación en base de datos retrospectiva, quienes incluyen pacientes mayores de 70 años con fractura desplazada del olecranon (brecha en cortical anterior / articular mayor a 5 mm) y con un seguimiento mínimo de 12 meses, se incluyen 28 pacientes de 82 años (71-91) con inmovilización durante 4 – 7 días con cabestrillo y posterior inicio de movilidad según tolerancia a dolor. Identificando en el seguimiento 16 meses (12-26 meses) los desenlaces de la figura 1. Desenlaces objetivos: arcos de movilidad flexión 140º (120º – 145º), extensión  10º (0º-30º) y fuerza de 87% de miembro superior contralateral, con escalas subjetivas de  escala análoga visual 1.1, DASH 15, MEPI 95 (85-100) y con desenlaces radiológicos presentado brecha articular 12 mm (0-23 mm), no unión 85% (22 pacientes) y con click audible con la movilidad del codo 19%. Considerando que buenos desenlaces objetivos en arcos de movilidad, subjetivos en las escalas descritas y en el seguimiento radiológico llama la atención 85% de no unión sin embargo sin dolor ni requerir otro procedimiento quirúrgico adicional en seguimiento. [1]

A. Fractura Inicial 

B. Fractura en seguimiento final. Imagen tomada la publicación de Galluci et al.[1]

Arcos de movilidad de seguimiento final.   Imagen tomada de la publicación de Galluci et al.[1]

Duckworth et al [4], reportan en 2014 un estudio retrospectivo de 13 años de seguimiento (1996-2010) en donde incluyen pacientes con fracturas desplazadas (> 2 mm) del olecranon y excluyen pacientes con otras fracturas en el codo, lesión ligamentaría asociada o presencia de fractura abierta. Realizan análisis por género en dos grupos, identificando grado ASA mayor 2 y 3 en 12 y 15 pacientes respectivamente en el grupo de género femenino.  Identificando los desenlaces de la figura 2. En el seguimiento a 12 meses con arcos de movilidad masculino 108º (70º-130º) y femenino 109º (50º-35º) y a los 6 años con escala DASH en grupo masculino 0 puntos y en grupo femenino 45 puntos (p:0.044). Se considera en seguimiento buenos desenlaces funcionales en ambos grupos y en seguimiento a 12 meses arcos de movilidad comparables con publicaciones previas. [4]

Figura 2.

Symes et al [5], publican un protocolo para la realización de un ensayo clínico aleatorizado en 2015 sin embargo en el momento de realizar esta búsqueda no se encuentra publicación con los resultados del protocolo publicado. [5]

Duckworth et al [6]reportan un ensayo clínico aleatorizado en 2017 en el cual incluyen como se referencia en la figura 3 pacientes mayores de 75 años con fractura desplazada de olecranon (>2 mm) y realizan aleatorización de los pacientes para manejo quirúrgico (11 pacientes) y manejo no quirúrgico (8 pacientes), realizando un seguimiento a 2 – 6 – 12 – 26  y 52 semanas. [6] .

Figura 3.

Sin embargo durante la realización del estudio presentan posterior a el reclutamiento de 19 pacientes una alta frecuencia de complicaciones en el grupo de manejo quirúrgico, identifican como desenlace a las 52 semanas de seguimiento de arcos de movilidad no quirúrgico 106º(75º-140º) Vs. quirúrgico 129º (105º-145º) p:0.049, y en la escala DASH grupo no quirúrgico 23 (0-59.6) Vs. Grupo quirúrgico 22 (2.5-57.8) p:0.763 como se reporta en la figura 4. [6]

Figura 4.

Figura 5.

Además con presencia de 9 paciente (figura 5.) con complicaciones en el grupo de manejo quirúrgico (perdidas de reducción 6 pacientes con banda de tensión, infección 1 paciente con placa de olecranon, re operación 3 pacientes), reportando desenlaces en arcos de movilidad y escala DASH buenos en manejo no quirúrgico y alta frecuencia de complicaciones en grupo de manejo quirúrgico, y no encuentran relación con los desenlaces y  los factores demográficos iniciales (edad, genero, comorbilidad, ASA, mecanismo de lesión) Figura 6. [6] .

Figura 6.

Marot et al [2]reportan desenlaces retrospectivos de 22 pacientes mayores a 75 años con un seguimiento a 6 meses con reporte de escala MEPS 1.5, 3 y 6 meses de 92.89, 95.26, 95.26 respectivamente, arcos de movilidad a los 6 meses extensión -15º(+/-8º), flexión 135º (+/-6º), considerando desenlaces funcionales y arcos de movilidad buenos en el seguimiento de 6 meses. [2]

A. Consolidación final en seguimiento 

B. No – Unión de Fractura en seguimiento final. Imagen tomada publicación Marot et al.[2]

Savvidou et al [7], realizan una revisión narrativa de la literatura publicada en julio 2020, en donde incluyen los estudios previamente descritos y adicionan 1 artículo publicado en 1999 el cual fue excluido de la búsqueda reportada en el actual documento al aplicar el filtro de búsqueda el cual incluye artículos publicados en los últimos 10 años. Referenciamos en la tabla 1 los resultados descritos en la revisión narrativa de la literatura de Savvidou et al. en donde describen buenos desenlaces funcionales, arcos de movilidad y baja frecuencia de complicaciones en los estudios incluidos. [7]

Tabla 1

Calidad Metodológica

Teniendo en cuenta el artículo con mayor nivel de evidencia identificando es el ensayo clínico aleatorizado de Duckworth et al, se procede a aplicar la escala de Jadad para determinar la calidad metodológica. [8]

Tabla 1

Se realiza la aplicación de la escala identificando una puntuación de 2 puntos considerando estudio de pobre calidad metodológica según la escala de Jadad.[8]

Conclusión

En los últimos 10 años se han publicado 6 artículos de los cuales 4 son retrospectivo, 1 prospectivo y 1 revisión narrativa de la literatura, presentan en común los estudios buenos desenlaces funcionales, arcos de movilidad y satisfacción en el seguimiento descrito, y adicional con baja frecuencia de complicaciones. Sin embargo, Duckworth et al [6] en su ensayo clínico aleatorizado el cual consideramos según la escala de Jadad es de mala calidad metodológica y además completo la muestra calculada por la frecuencia de complicaciones (81%) presentada en el grupo de manejo quirúrgico, pero en los pacientes incluidos reportan buenos desenlaces funcionales y arcos de movilidad coherentes con publicaciones previas.

Se considera como una opción de tratamiento el manejo no quirúrgico de las fracturas desplazadas del olecranon en un subgrupo poblacional de pacientes mayores a 75 años con múltiples comorbilidades y baja demanda funcional.

Aún faltan estudios de mayor nivel de evidencia para establecer este manejo como no inferior a los tratamientos actuales.

El tratamiento de elección para las fracturas del olecranon sigue siendo el quirúrgico, pero en un subgrupo poblacional ya mencionado, el manejo sin cirugía puede ser una buena alternativa. 

Bibliografía

[1]      G. L. Gallucci et al., “Non-surgical functional treatment for displaced olecranon fractures in the elderly,” Bone Jt. J., vol. 96 B, no. 4, pp. 530–534, 2014, doi: 10.1302/0301-620X.96B4.33339.

[2]      V. Marot, X. Bayle-Iniguez, E. Cavaignac, N. Bonnevialle, P. Mansat, and J. Murgier, “Results of non-operative treatment of olecranon fracture in over 75-year-olds,” Orthop. Traumatol. Surg. Res., vol. 104, no. 1, pp. 79–82, 2018, doi: 10.1016/j.otsr.2017.10.015.

[3]      A. J. Powell, O. M. Farhan-Alanie, J. K. Bryceland, and T. Nunn, “The treatment of olecranon fractures in adults,” Musculoskelet. Surg., vol. 101, no. 1, 2017, doi: 10.1007/s12306-016-0449-5.

[4]      A. D. Duckworth, K. E. Bugler, N. D. Clement, C. M. Court-Brown, and M. M. McQueen, “Nonoperative management of displaced olecranon fractures in low-demand elderly patients,” J. Bone Jt. Surg. – Ser. A, vol. 96, no. 1, pp. 67–72, 2014, doi: 10.2106/JBJS.L.01137.

[5]      M. Symes, I. A. Harris, J. Limbers, and M. Joshi, “SOFIE: Surgery for Olecranon Fractures in the Elderly: A randomised controlled trial of operative versus non-operative treatment Orthopedics and biomechanics,” BMC Musculoskelet. Disord., vol. 16, no. 1, pp. 1–5, 2015, doi: 10.1186/s12891-015-0789-6.

[6]      A. D. Duckworth, N. D. Clement, J. E. McEachan, T. O. White, C. M. Court-Brown, and M. M. McQueen, “Prospective randomised trial of nonoperative versus operative management of olecranon fractures in the elderly,” Bone Jt. J., vol. 99B, no. 7, pp. 964–972, 2017, doi: 10.1302/0301-620X.99B7.BJJ-2016-1112.R2.

[7]      O. D. Savvidou, P. Koutsouradis, A. Kaspiris, L. Naar, G. D. Chloros, and P. J. Papagelopoulos, “Displaced olecranon fractures in the elderly: Outcomes after non-operative treatment-A narrative review,” EFORT Open Rev., vol. 5, no. 7, pp. 391–397, 2020, doi: 10.1302/2058-5241.5.190041.

[8]      A. R. Jadad et al., “Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: Is blinding necessary?,” Control. Clin. Trials, vol. 17, no. 1, pp. 1–12, 1996, doi: 10.1016/0197-2456(95)00134-4.

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