Información solo para Médicos / personal de salud
Si usted no es médico, no recomiendo leer este documento dado que puede causar confusiones para el personal no entrenado. Está dirigido a médicos, ortopedistas, cirujanos de codo, instrumentadoras quirúrgicas, fisioterapeutas, rehabilitadores, estudiantes de cualquier área de la salud, personal de soporte técnico.
Este blog contiene información basada en la evidencia científica y basada en mi criterio personal y experiencia. No representa indicación médica precisa hacia un paciente en particular, no debe ser utilizado como referencia para influir en la decisión medica – quirúrgica de otros cirujanos, ni debe ser usado en ámbito médico – legal. No debe ni será usado como soporte para ningún proceso legal. No representa la posición de la institución donde labora el Dr. Guido Fierro. Si usted no pertenece al área de la salud, no recomiendo leer este documento dado que puede causar confusiones para el personal no entrenado.
No tengo ningún tipo de conflicto de interés ni he recibido regalías por realizar este documento, mi interés es netamente académico y de deseo de darle universalidad al conocimiento.
El número de cirugías en el codo ha aumentado en los últimos años, en especial las técnicas artroscópicas, debido entre otros aspectos a los avances en la tecnología, al mejor entendimiento de las patologías del codo y al entrenamiento cada vez mayor de los ortopedistas interesados en el codo.
El desarrollo de instrumental y técnicas quirúrgicas ha permitido que la artroscopia de codo sea un procedimiento seguro y efectivo. La cercanía de estructuras neurovasculares, el espacio articular reducido y la complejidad estructural de la articulación son los factores considerados de riesgo para evitar la realización del procedimiento.
El objetivo de este artículo es dar al lector una guía para realizar de forma adecuada y segura el tratamiento artroscópico de las principales patologías en el codo.
Evaluación preoperatoria / Indicaciones / Contraindicaciones / Consideraciones anestésicas
Durante la evaluación preoperatoria es necesario un examen físico completo, teniendo en cuenta las limitaciones en el rango de movimiento del codo, incluida la prono – supinación, fuerza activa contra resistencia en flexión y extensión (Lesiones del tríceps se pueden pasar por alto si no se examina la extensión contra resistencia), palpar la porción distal del tendón del bíceps (signo del gancho), evaluar la presencia de edema o liquido intrarticular, alteraciones en el trofismo muscular, cicatrices previas, cambios en la coloración de la piel, subluxación o no del nervio cubital a su paso en el canal cubital, traquidos articulares o bloqueos mecánicos.
En casos de cirugías previas, es de vital importancia aclarar si hubo o no transposición del nervio cubital, puesto que esto podría indicar la necesidad de una cirugía abierta para identificar el nervio antes de realizar el portal artroscópico.
La solicitud de imágenes como radiografías, Tomografía Axial Computarizada (TAC) o Resonancia Magnética (RM), depende de la anamnesis y los hallazgos al examen físico para cada caso.
Indicaciones para artroscopia de codo:
- Cuerpos libres intra-articulares
- Artritis séptica
- Artritis inflamatoria
- Epicondilitis (codo de tenista)
- Resección de la cúpula radial
- Lesión ligamentaria lateral
- Fracturas intrarticulares
- Artrosis de codo
- Artrosis post-traumática
- OCD (Osteocondritis disecante)
- Bursectomia olecraneana
Contraindicaciones para artroscopia de codo:
La mayoría de las entidades descritas como contraindicación para la artroscopia de codo son relativas, e incluyen:
- Contracturas de la piel debido a quemaduras.
- Injertos de piel en zona de abordaje.
- Transposición nerviosa.
Consideraciones anestésicas:
La mayoría de cirujanos preferimos la anestesia general, dado que permite la relajación muscular y el confort para el paciente durante el procedimiento quirúrgico. También permite una mejor evaluación del estado neurovascular después del procedimiento quirúrgico.
La anestesia regional tipo bloqueo es una alternativa, teniendo como desventaja que no es posible valorar el estado neurovascular de la extremidad una vez terminada la cirugía. Además, en la posición de decúbito prono es una alternativa incómoda para el paciente.
Otras alternativas anestésicas es el bloqueo de Bier, el cual tiene la ventaja de que al mismo tiempo se tiene anestesia y control del sangrado, pero comparte las desventajas descritas anteriormente.
El uso de torniquete es recomendado para la gran mayoría de los pacientes dado que permite un adecuado control del sangrado y evita tener presiones de agua elevadas en el codo durante la cirugía. La presión de torniquete recomendada es de 100 mmHg por encima de la presión sistólica del paciente.
Algunos cirujanos prefieren combinar la anestesia general con la regional para mejor control del dolor, asumiendo la no adecuada valoración neurológica de la extremidad una vez terminada la cirugía.
Teniendo en cuenta que las lesiones nerviosas por la artroscopia de codo tienen una baja incidencia y que la mayoría de las lesiones nerviosas evidenciadas en el post – operatorio de una artroscopia de codo son temporales o parestesias, considero que es una buena alternativa el uso de la anestesia regional combinado con la anestesia general.
Posicionamiento del paciente
Para la artroscopia de codo se han descrito tres posiciones:
- Decúbito Prono
- Decúbito Lateral
- Decúbito Supino
Decúbito Prono:
Posterior a la anestesia general, se voltea al paciente en decúbito prono. Tenga en cuenta de proteger las zonas de presión y de fijar el paciente a la mesa quirúrgica para evitar caídas. El tronco del paciente debe estar lo más lateral posible en la mesa quirúrgica y el brazo soportado en la porción más proximal. Verifique que sea posible la realización de la flexión del codo durante la cirugía, y que la mesa y soporte para el brazo no le incomode.
Decúbito Lateral:
Una vez el paciente esta anestesiado, se coloca al paciente en decubito lateral. El paciente debe estar al borde de la mesa quirúrgica con un soporte bajo la porción más proximal del brazo. Cuide las zonas de presión. Coloque almohadas o soportes blandos entre las piernas. Fije el paciente con varias bandas o cinchas para evitar caídas.
Verifique que el soporte para el brazo no impida la flexión del codo durante la cirugía.
Decúbito Supino:
El brazo del paciente debe ser ubicado en abducción de 90 grados y el codo en flexión a 90 grados. Se requiere un mecanismo de tracción desde la muñeca para mantener el codo en la posición descrita. Una vez posicionado el codo debe verificarse la movilidad de este en prono – supinación. Esta posición es útil para los portales lateral y medial, pero presenta limitación para el acceso por los portales posteriores.
No recomiendo esta posición dado que las dos posiciones previas mantienen los arcos de movilidad del codo casi completas y permiten el acceso a todos los portales, lo cual en esta posición es difícil de obtener.
Organización de la sala de cirugía:
La mesa quirúrgica debe estar en dirección oblicua en relación a la posición del equipo de anestesia, lo que permite que el equipo quirúrgico tenga acceso completo al paciente.
La instrumentadora se ubica a la altura de las rodillas del paciente con su mesa en dirección a los pies del paciente.
En frente del equipo quirúrgico debe ser colocada la pantalla y el equipo de artroscopia.
El atril en el que se provee el lactato debe estar posicionado cerca de la cabeza del paciente, en un sitio de fácil acceso para la auxiliar de la sala de cirugía.
Portales de artroscopia de codo:
Antes de iniciar la cirugía y posterior a vestir el paciente con campos quirúrgicos, se realiza la marcación de las referencias anatómicas del codo. Al vestir al paciente, tenga en cuenta colocar el torniquete lo más proximal en el brazo posible y dejar libre la mitad inferior del brazo y la mitad proximal del antebrazo.
Sugiero en la parte proximal del brazo, sobre los campos quirúrgicos marcar medial y lateral donde corresponda, de esta forma disminuimos el riesgo de confusiones a la hora de realizar el acceso al codo por los portales, puesto que durante la cirugía es posible pensar que se está lateral cuando en realidad se está medial.
El atril en el que se provee el lactato debe estar posicionado cerca de la cabeza del paciente, en un sitio de fácil acceso para la auxiliar de la sala de cirugía.
Antes de realizar el ingreso por alguno de los portales, se debe aumentar el volumen articular con solución salina normal para disminuir el riesgo de lesión vascular y nerviosa. Esto se hace con 30 cc de solución salina normal infiltrada desde el portal posterior (Recomendado) o desde el portal lateral o desde el triángulo o espacio blando del codo en la región lateral de este.
Portales:
- Proximal Medial – Supero Medial Portal:
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- Localizado aproximadamente 2 cm proximales a la epitróclea y anterior al septum intermuscular medial. Al momento de realizar este portal se debe palpar el septum intermuscular medial y con este como referencia marcar la localización del portal aproximadamente un cm anterior a este. Este portal tiene como principal riesgo la lesión del nervio cubital el cual esta posterior al portal y lesión del nervio cutáneo antebraquial medial (viene del fascículo medial del plexo braquial).
- Este portal nos permite visualizar el compartimiento anterior del codo, especialmente la región antero lateral anterior y la porción anterior de la articulación radio capitellar. Como referencia quirúrgica de que este portal está bien localizado, debe ser posible visualizar la región medial de la apófisis corónides con el lente de 30°. Para lograr esto el portal debe estar localizado aproximadamente entre 0.8 a 1 cm anteriores al septum intermuscular medial.
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