MANGUITO ROTADOR

Lesiones Del Manguito Rotador

Guido Fierro M.D.

Qué es el Manguito Rotador:

El manguito rotador es el conjunto de músculos y tendones que envuelven la cabeza del húmero y le dan movimiento y estabilidad al hombro. Cuatro músculos lo conforman:

  1. Supraespinoso: Permite elevar el brazo. Es el más frecuentemente lesionado.
  2. Infraespinoso: Permite rotar hacia afuera el brazo.
  3. Redondo Menor: Permite rotar hacia afuera el brazo.
  4. Subescapular: Permite rotar hacia adentro el brazo.
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Algunos términos:

Tendinitis del Manguito rotador: Irritación del tendón del manguito rotador. En este punto el tendón no está roto.

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Bursitis del manguito rotador (inflamación de la bursa sinovial): En general el término hace alusión a la inflamación de la bursa sub – acromial y Sub – deltoidea, es decir, el tejido que está por encima del tendón del manguito rotador.

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Ruptura parcial del manguito rotador: El tendón del manguito se rompe de forma incompleta, ya sea en su cara articular (cara inferior del tendón), bursal (cara superior del tendón) o dentro del tendón.

Ruptura parcial

Ruptura completa del manguito rotador: Cuando las rupturas del manguito rotador son completas se pueden clasificar de varias maneras, una de ellas es según el tamaño:

  • < 1 cm: Pequeña
  • 1-3 cm: Mediana
  • 3-5 cm: Grande
  • > 5 cm: Masiva

Las Rupturas Masivas tienen una connotación especial puesto que generalmente están asociadas a elevación de la cabeza humeral y contractura de la cápsula articular.

Causas de lesión del Manguito Rotador:

El manguito rotador puede ser lesionado por sobreuso (largos periodos de tiempo), trauma, o degeneración del tejido debido a la edad.

La lesión del manguito la podemos clasificar, de acuerdo con la forma de presentación en:

Aguda: En un tendón previamente sano o con tendinitis, el paciente sufre un trauma, ya sea golpe o por elevación repentina del brazo, causando la ruptura del tendón. El paciente percibe dolor inmediatamente después del trauma.

Crónica: El tendón sufre tendinitis y degeneración crónica de sus fibras, lo que hace que se rompa muy lentamente sin un traumatismo único. Esto hace que el paciente no tenga dolor durante mucho tiempo, aún con el tendón roto. Muchas personas mayores de 50 años tienen lesiones del manguito rotador y no presentan síntomas.

Aguda sobre crónica: Paciente con una ruptura crónica del tendón quien presenta trauma en el hombro, por golpe o por elevación repentina del brazo, agrandando la lesión crónica inicial.

Síntomas de Lesión del Manguito Rotador:

Dolor: Es el síntoma principal, suele aparecer en la noche al acostarse y durante el día con la elevación del hombro. No siempre el dolor se presenta únicamente en el hombro, usualmente se asocia a dolor en la parte anterior del brazo. Al principio es un dolor leve, que incluso puede mejorar por períodos de tiempo, pero recurre cada vez más fuerte.

 

Limitación del movimiento: Dependiendo del tamaño de la ruptura del manguito, disminuye la capacidad de elevar el brazo, lo que poco a poco afecta la calidad de vida.

 

Traquido: Al mover el brazo se puede tener la sensación de un chasquido o traquido dentro del hombro.

 

Qué estudios paraclínicos y de imagen deben ser realizados:

  • Laboratorio: No es necesario la toma de exámenes en sangre durante el estudio de la patología del manguito rotador.
  • Rayos X: La radiografía es muy útil, puesto que a pesar de que no se ve el tendón, sí permite visualizar estructuras y signos radiológicos importantes en la toma de decisiones de tratamiento, por ejemplo:
    • Estado del hueso donde se inserta el tendón del manguito rotador.
    • Posición de la cabeza humeral con respecto a la glenoides.
    • Calcificaciones del tendón del manguito rotador (Tendinitis Calcificada).
  • Ecografía: No está indicado como examen de rutina en el manejo de las lesiones del manguito rotador, pero es una buena alternativa en algunos pacientes con síntomas atípicos o con poca mejoría con el tratamiento no quirúrgico.
  • Tomografía Axial Computarizada (TAC): En general no se recomienda la toma de TAC en pacientes con sospecha de lesión del manguito rotador, puesto que no aporta información adicional a la obtenida con la radiografía convencional en cuanto a la visualización del tendón del manguito. Es útil en algunos casos cuando el manejo quirúrgico incluye no solo la reparación del tendón sino también manejo con artroplastia de hombro.
  • Resonancia Magnética (RM): No es necesaria la toma de RM en la fase inicial del manejo y diagnóstico de la lesión del manguito rotador. En pacientes con síntomas atípicos de lesión de manguito, o en quienes el tratamiento no quirúrgico no ha mejorado los síntomas, se recomienda la toma de RM.

La RM permite visualizar las estructuras del manguito rotador, la ruptura y cuantificar el tamaño de la ruptura del tendón.

Opciones de Tratamiento

Al momento del diagnóstico, el paciente tiene varias opciones dependiendo de cada caso:

Reposo sin tratamiento formal:

Algunos pacientes prefieren seguir sin tratamiento dirigido por un profesional y deciden continuar su vida como hasta el momento lo han hecho, generalmente restringiendo algunas actividades de su vida diaria. Esta opción en la gran mayoría de los casos no es recomendada puesto que al momento de la consulta médica el paciente ya ha realizado este tipo de tratamiento inconscientemente, sin haber mejorado los síntomas. Además, no reparará la lesión del manguito rotador y puede empeorar no sólo los síntomas sino también la ruptura del tendón.

Manejo con terapia física y analgésicos orales:

  • Analgésicos Orales: Buscan disminuir el dolor y la inflamación en el hombro.
  • Terapia física: El objetivo de la terapia es mejorar el dolor, dar balance a los músculos y demás estructuras del hombro para así mejorar la función de éste.

La terapia no hace que el tendón se fije a su posición anatómica inicial.

Infiltración del hombro:

En la sala de procedimientos del consultorio médico se realiza una infiltración (inyección) en el hombro, administrando dos tipos de medicamentos:

  • 1: Esteroide (Ejemplo: Metil – prednisolona, Triamcinolona acetonida).

El objetivo del esteroide es disminuir el proceso inflamatorio en el tejido. Su efecto analgésico empieza a actuar después de 48 – 72 horas posterior a su administración y persiste por varias semanas o meses dependiendo del estado del paciente.

  • 2: Anestésico local (Lidocaína). Disminuye el dolor durante la infiltración, su inicio de acción es casi inmediato y su acción persiste por aproximadamente una hora.
  • Está indicada en:
    • Pacientes con tendinitis del manguito rotador, sin ruptura.
    • Pacientes con ruptura masiva del manguito rotador, en quien el manejo quirúrgico con reparación artroscópica no es una buena alternativa.
    • Pacientes con ruptura parcial pequeña del manguito rotador.
  • No está indicada:
    • En pacientes con ruptura parcial de más del 50% del grosor del tendón.
    • Pacientes con ruptura completa del manguito rotador que sea susceptible de reparación quirúrgica.
    • Pacientes con diabetes no son candidatos para infiltración a menos que su médico internista o endocrinólogo lo autoricen, dado que puede empeorar su control de glucosa en sangre.
  • Complicaciones:
    • El esteroide inyectado no tiene complicaciones sistémicas importantes.

 

No se recomienda el uso de cabestrillo u otro tipo de inmovilización como tratamiento de una ruptura de manguito rotador.

Manejo quirúrgico

La cirugía del manguito rotador consiste en llevar el tendón roto a su posición anatómica, es decir, reinsertarlo en su posición normal.

Para esto, hay dos tipos de cirugía:

Abierta: Se realiza una incisión de aproximadamente 6 cm en la región antero - lateral del hombro, y a través del musculo deltoides se visualiza el tendón del manguito y se fija al hueso con suturas.

Artroscópica: Por medio de aproximadamente 4 heridas pequeñas (menos de 5 mm) se introduce una cámara (Artroscopio) para visualizar todas las estructuras dentro del hombro (al mismo tiempo se introduce agua dentro del hombro para ampliar el espacio de trabajo). Posteriormente, se lleva el tendón roto a su posición anatómica utilizando suturas de anclaje.

Con la cirugía artroscópica se tienen aproximadamente 4 heridas muy pequeñas (menos de 5 mm), lo cual hace que sean de difícil visualización, que se tenga una rehabilitación rápida y menos dolorosa, así como menor tiempo quirúrgico y menor riesgo de lesión del musculo deltoides. También se logra la visualización de todas las estructuras dentro del hombro, lo que permite brindarles tratamiento en el mismo tiempo quirúrgico.

Ejemplo 1: Reparación artroscópica de la ruptura del manguito rotador.

Se observa ruptura completa del tendón del manguito rotador, visto desde la región bursal del hombro, ósea desde arriba del manguito rotador.

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Se coloca el tornillo o anclaje con suturas de alta resistencia en el hueso.

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Se pasan las suturas a través del tendón del manguito rotador, utilizando instrumental especial para artroscopia.

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Se anudan las suturas y se evidencia adecuada reparación de la lesión.

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Ejemplo 2: Reparación artroscópica de la ruptura del manguito rotador.

Con la cámara del artroscopio en la región bursal, ósea arriba del manguito rotador, se evidencia la ruptura del tendón. A través de la ruptura se puede ver la glenoides.

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Se coloca un tornillo o anclaje con suturas de alta resistencia en la zona de inserción usual del tendón del manguito rotador.

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Se pasan las suturas a través del tendón del manguito y se anudan, evidenciando completa reparación de la lesión.

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Recuperación

Después de la cirugía artroscópica del manguito rotador el paciente utilizará un cabestrillo que le brindará protección a su hombro por aproximadamente 4 semanas. Posterior a este tiempo, se iniciará un proceso de terapia física dirigida acompañada de ejercicios en casa. Aproximadamente 3 meses después de la cirugía el paciente tendrá una vida cotidiana con muy pocas restricciones, y después de 6 meses podrá realizar la mayoría de deportes.

 

Riesgos de la cirugía.

No son frecuentes las complicaciones en cirugía artroscópica de manguito rotador, representan menos del 1% de los casos operados, pero dentro de las posibles complicaciones están:

  • Infección.
  • Lesión de una arteria, una vena o un nervio en el hombro.
  • Rigidez del hombro posterior a la cirugía.