LUXACIÓN DE HOMBRO

Luxación de Hombro – Hombro Inestable

El hombro es la articulación que más frecuentemente se luxa dada su especial anatomía. Posterior a la luxación se presentan lesiones en las estructuras anatómicas que le brindan la estabilidad al hombro (labrum), por lo que es común que se requiera manejo quirúrgico para restablecer la estabilidad del hombro. La cirugía que más se realiza es la cirugía de Bankart, que consiste en llevar el labrum glenoideo a su posición original.

La articulación glenohumeral representa el más delicado balance entre movilidad y estabilidad de todas las articulaciones del sistema musculo esquelético. A diferencia de otras articulaciones como la cadera, el hombro es intrínsecamente inestable, su estructura ósea no brinda suficiente estabilidad y depende de otras estructuras para ser estable sin perder la movilidad. Esto hace que sea la articulación que presenta con mayor frecuencia problemas de inestabilidad, llegando a tener una incidencia de 24 x 100.000 personas.

La articulación glenohumeral representa el más delicado balance entre movilidad y estabilidad de todas las articulaciones del sistema musculo esquelético. A diferencia de otras articulaciones como la cadera, el hombro es intrínsecamente inestable, su estructura ósea no brinda suficiente estabilidad y depende de otras estructuras para ser estable sin perder la movilidad. Esto hace que sea la articulación que presenta con mayor frecuencia problemas de inestabilidad, llegando a tener una incidencia de 24 x 100.000 personas.

Algunas definiciones:

Articulación Gleno – humeral: Articulación formada por las superficies articulares de la glenoides y de la cabeza del húmero. El hombro constituye un conjunto de articulaciones, como aquellas entre la clavícula y la escapula, y entre la clavícula y el hueso esternón. Sin embargo, en términos generales cuando se habla de luxación de hombro se hace referencia a la articulación glenohumeral.

Luxación: Pérdida completa de las relaciones articulares, es decir, las superficies articulares entre dos huesos ya no están en contacto. En el caso del hombro, se habla de luxación cuando la superficie articular de la glenoides no está en contacto con la superficie articular de la cabeza del húmero.

Sub – Luxación: Pérdida parcial de las relaciones articulares. En el caso de la sub – luxación de hombro, la cabeza humeral no está perfectamente alineada con la glenoides, pero existe algún tipo de contacto entre éstas.

Glenoides: es la zona del hueso de la escápula que se articula con la cabeza del húmero.

Hombro estable: cuando en los arcos fisiológicos de movimiento la cabeza humeral continúa en adecuada relación con la superficie de la glenoides se considera que un hombro es estable. Por el contrario, se considera un hombro inestable cuando la anterior condición de relación no se cumple.

Lesión de Hill – Sachs: Es una fractura por depresión de la cabeza humeral producto de su anormal y repetido contacto con la porción anterior de la glenoides durante la luxación de hombro.

Labrum: Rodete de tejido fibro – cartilaginoso alrededor de la glenoides. Funciona como un empaque alrededor de la glenoides, que una vez lesionado favorece que el hombro se siga luxando.

Lesión de Bankart: Lesión del labrum glenoideo en su porción anterior e inferior. Cuando la cabeza humeral sale de la glenoides durante la luxación, rompe el labrum separándolo de su normal inserción en la glenoides. Se denomina Bankart óseo cuando además de lesionarse el labrum se fractura la glenoides.

Fisiopatología del hombro inestable

La estabilidad glenohumeral es el resultado de la combinación de fuerzas estáticas y dinámicas. A diferencia de la cadera y la rodilla, la anatomía ósea del hombro no favorece su estabilidad y no cuenta con ligamentos tensos a lo largo del todo su arco de movimiento. Los estabilizadores estáticos (posición de la glenoides y la cabeza humeral, labrum glenoideo, presión negativa intrarticular, ligamentos glenohumerales, cápsula articular) funcionan principalmente en reposo, en los rangos medios de movimiento o durante el sueño.

Los estabilizadores dinámicos (manguito rotador, músculos de la escapula, tendón de la porción larga del bíceps, control neuromuscular, por ejemplo) predominan en el movimiento del hombro, especialmente en los arcos extremos. La fuerza de reacción neta ejercida por todas estas estructuras debe estar dirigida hacia la glenoides, de forma que siempre se mantenga la relación articular glenohumeral. La inestabilidad del hombro es el resultado de la disfunción o ruptura de los estabilizadores estáticos y/o dinámicos, que lleva a procesos como subluxación o luxación.

¿Cómo se clasifica la inestabilidad del hombro?

La inestabilidad de hombro puede ser vista como un espectro de lesiones que van desde la inestabilidad traumática unidireccional, hasta la inestabilidad atraumática multidireccional. Los síntomas y signos encontrados en el paciente dependerán entonces del tipo de inestabilidad. Podemos clasificar la inestabilidad de hombro según su frecuencia, grado, dirección, etiología y control (Tabla 1). Puede clasificarse también operativamente, combinando su origen y dirección en:

1: Inestabilidad traumática unidireccional anterior (más frecuente)

2: Inestabilidad traumática unidireccional posterior

3: Inestabilidad atraumática multidireccional

Tiempo

Aguda

Crónica o inveterada (3 semanas o más)

Grado

Sub luxación

Luxación

Dirección

Anterior

Posterior

Inferior

Multidireccional

Etiología

Traumática

Atraumática

Microtrauma a repetición (Sobreuso)

Control

Involuntaria

Voluntaria

Ejemplo de luxación traumática anterior aguda del hombro: cuando una persona corriendo cae sobre su hombro y presenta luxación del mismo, es decir, cuando la cabeza humeral pierde el contacto con la glenoides y se posiciona anterior a ésta.

Del total de inestabilidades del hombro, el 90% son de origen traumático, siendo éstas a su vez: anteriores (85% de los casos), posteriores (10% de los casos) e inferiores (5% de los casos).

¿Cuáles son los síntomas de una luxación aguda de hombro?

Los síntomas principales de la luxación anterior de hombro son:

  • Dolor
  • Pérdida del contorno usual del hombro normalmente el hombrotiene un contorno redondeado, cuando se luxa éste se vuelve más plano.
  • Espasmo muscular alrededor del hombro.
  • Limitación para la aducción del brazo: cuando el paciente no puede llevar fácilmente el codo del lado afectado contra el tórax.

¿Qué hacer después de una luxación de hombro?

Asistir inmediatamente al servicio de urgencias más cercano donde un ortopedista o médico general reduzca el hombro, es decir, lo lleve a su estado habitual.

Posterior a esto, el paciente debe ser valorado por un cirujano de hombro para definir el manejo definitivo a seguir, bien sea rehabilitación o con cirugía.

¿Si tengo una luxación, es probable que vuelva a tener otra?

Varía en cada caso en particular, pero en general, si el primer episodio de luxación traumática anterior del hombro ocurre antes de tener 20 años, la probabilidad de una nueva luxación es del 90%. Después de esta edad la probabilidad disminuye al 50%.

¿Qué imágenes se recomiendan en el manejo de un hombro inestable?

Las imágenes más utilizadas para el correcto diagnóstico y tratamiento de un paciente con luxación / inestabilidad de hombro son:

  • Radiografías: Muestran la dirección de la luxación (anterior o posterior). Son útiles en eventos de luxación aguda, pero una vez la luxación reducida su utilidad para definir las lesiones residuales en el hombro es muy limitada.
  • TAC (Tomografía Axial Computarizada): Útil y frecuentemente utilizada en el estudio de pacientes con inestabilidad de hombro, pues permite cuantificar adecuadamente los defectos óseos residuales en la glenoides y cabeza humeral.
  • Resonancia Magnética (RM): Utilizada para valorar las estructuras no óseas del hombro, cuando éstas se encuentran posiblemente comprometidas durante la luxación, como el labrum glenoideo, el manguito rotador y la cápsula articular. Permite valorar defectos óseos en la glenoides y cabeza humeral, pero para este fin el TAC es mucho más preciso.

Lesión de Bankart

Lesión de Hill-Sachs

Tratamiento

Está dirigido a restablecer la integridad funcional de las estructuras lesionadas y dependerá de la inestabilidad propia de cada paciente. La luxación de hombro es una urgencia ortopédica, por lo que debe ser reducida inmediatamente se realice el diagnóstico. Posterior a esto se evaluarán las lesiones del paciente y se decidirá entre un manejo quirúrgico o no quirúrgico según sea el caso.

En pacientes mayores se recomienda realizar la reducción bajo anestesia general, para disminuir el riesgo de fracturas. Si el paciente lleva más de dos semanas con la luxación es probable que se requiera una reducción abierta.

¿Qué busca la fisioterapia en el tratamiento de la luxación o inestabilidad de hombro?

La terapia física busca fortalecer las estructuras musculares alrededor del hombro para evitar nuevas luxaciones. La terapia física no resulta de mucha ayuda cuando hay varios episodios de luxación, lesiones severas del labrum glenoideo o defectos óseos.

¿Cómo es la cirugía para la luxación de hombro?

La cirugía artroscópica de la inestabilidad o luxación de hombro está dirigida a restablecer las estructuras anatómicas lesionadas:

  • Cirugía de Bankart: Por medio de suturas, se busca reparar el labrum glenoideo y llevarlo a su estado original en la glenoides. Es la cirugía más frecuentemente realizada.

Utilizando pequeñas incisiones, se posiciona el lente de artroscopia y dos canulas de trabajo en la articulación del hombro. Se visualiza la lesión de Bankart y/o lesiones asociadas si las hay.

cirban1Se posicionan suturas de anclaje en el borde de la glenoides.

cirban2

Por medio de suturas de transporte e instrumentos artroscópicos se pasan las suturas del anclaje a través del labrum y la cápsula articular.

cirban3Se anuda y corta la sutura del anclaje.

cirban4Se colocan más anclajes y se pasan por el labrum nuevamente hasta reparar completamente la lesión.

cirban5*Imágenes tomadas de: https://www.youtube.com/watch?v=56h50_iTPGg

  • Remplissage: Llevar parte de la cápsula posterior y del tendón del manguito rotador dentro de la lesión de Hill – Sachs.
  • Plicatura capsular: Suturar la cápsula articular para reducir su diámetro y así la posibilidad de una nueva luxación.
  • Cirugía de Latarjet: Llevar el hueso de la apófisis coracoides con sus inserciones tendinosas y posicionarlo a través del músculo subscapular en la parte antero – inferior de la glenoides. Se utiliza en casos con gran defecto óseo en la glenoides.

Se visualiza el músculo subescapular y la apófisis coracoides con su inserción del tendón conjunto.

latar1Se broca dentro de la apófisis coracoides y se fijan arandelas para el paso de los tornillos definitivos. Se realiza osteotomía de la misma a nivel de su base, sin lesionar los ligamentos que van hacia la clavícula.

latar2Se divide el Músculo Subescapular entre su tercio inferior y su tercio medio y a través de éste se posiciona la Apófisis coracoides en el borde anterior de la glenoides.

latar3Se fija la coracoides al borde anterior de la glenoides utilizando dos tornillos.

latar4Se verifica la adecuada fijación de la A. Coracoides en la glenoides.

latar5*Imágenes tomadas de: https://www.youtube.com/watch?v=R2RPlY9-qQ4

Estas cirugías se realizan por medio de pequeñas incisiones en el hombro por donde se introduce el artroscopio y los instrumentos especialmente diseñados para estas cirugías. La cirugía artroscópica de la inestabilidad del hombro tiene una gran ventaja sobre la cirugía abierta, pues permite una mejor evaluación de todas las estructuras dentro del hombro sin lesionar los tendones del manguito rotador, como sucede con la cirugía abierta. La cirugía artroscópica es menos dolorosa y permite un retorno más rápido a la actividad deportiva.

¿Cómo es la recuperación después de la cirugía artroscópica de la inestabilidad / luxación de hombro?

Inmediatamente después de la cirugía el paciente es ingresado a sala de recuperación postoperatoria, donde es cuidadosamente vigilado por el servicio de enfermería y anestesia. El hombro estará inmovilizado con Cabestrillo y tendrá pequeñas heridas quirúrgicas cubiertas, por lo que no podrá visualizarlas. El hombro estará hinchado debido al agua utilizada para ampliar el espacio de trabajo dentro de la articulación. Utilizar hielo puede ayudar a disminuir el edema y el dolor. Estará en la sala de recuperación quirúrgica un par de horas y luego se dará salida con analgésicos vía oral para continuar en casa.

Es común que la primera noche después de la cirugía el dolor postoperatorio no sea intenso, debido a la medicación y bloqueos anestésicos utilizados durante la cirugía. Pasados el efecto analgésico al segundo día, el dolor puede aumentar. Durante la primera noche postoperatoria de cirugía de hombro se recomienda dormir semi - sentado para disminuir el dolor. El paciente tendrá acceso directo vía correo electrónico con el Dr. Guido Fierro para resolver cualquier duda durante su postoperatorio.

Aproximadamente 5 a 7 días posterior a la cirugía se retirarán los puntos de sutura de las heridas y se continuará con la inmovilización por 4 – 6 semanas posterior a la cirugía. Se darán las recomendaciones pertinentes con respecto a la rehabilitación.

¿Cuál es la probabilidad de una nueva luxación de hombro después de la cirugía?

Son poco comunes los episodios de recidiva de luxación después de una cirugía de Bankart, en promedio es menos del 5% de los casos.