SINDROME DEL TÚNEL CUBITAL

Atrapamientos del Nervio Cubital en el codo – Síndrome del túnel cubital

Guido Fierro MD

El atrapamiento del nervio cubital en el codo es la segunda causa de compresión nerviosa en el miembro superior, después de la compresión del nervio mediano en la muñeca o síndrome del túnel del carpo. Aunque el nervio cubital puede atraparse en muchos lugares desde su origen, el sitio más común es alrededor del codo.

La persona que presenta el atrapamiento del nervio cubital usualmente experimenta parestesias o alteración en la sensación del área inervada por el nervio cubital (dedo meñique y anular principalmente) y/o atrofia de la musculatura intrínseca de la mano. El manejo quirúrgico es relativamente sencillo, siendo la descompresión del nervio el objetivo primordial de la cirugía.

El nervio cubital puede atraparse en cualquier punto de su recorrido. Esta revisión hace referencia a los sitios de atrapamiento alrededor del codo.

Anatomía

El nervio cubital está compuesto por las raíces nerviosas que salen de las vértebras C8 (octava cervical) y T1 (primera torácica). Estas raíces nerviosas se juntan en el cordón medial del plexo braquial, siendo el nervio cubital originado por dicho cordón. El nervio cubital, una vez formado, continúa entre la cabeza medial del tríceps braquial y el músculo braquial (en la cara interna del brazo). El nervio está ubicado inmediatamente posterior al septum intermuscular medial.

El nervio se encuentra detrás del septum intermuscular medial y delante de la cabeza medial del tríceps.

Aproximadamente en el tercio distal del brazo, el nervio entra en la arcada de Struthers (arcade of Struthers), una banda de fascia que conecta la cabeza medial del tríceps con el septum intermuscular del brazo (presente en el 70% de las personas). Dicha arcada está aproximadamente a 8 cm. del epicondilo medial.

Después del paso por la arcada de Struthers, el nervio cubital se hace más superficial y entra en el surco cubital (ulnar sulcus), aproximadamente a 3,5 cm. del epicondilo medial. El nervio cubital cruza posterior al epicondilo medial y medial al olécranon. Luego, el nervio entra al túnel cubital (cubital tunnel), cuyo techo está definido por el ligamento arcuato de Osbourne (arcuate ligament of Osbourne) o ligamento de Osbourne.

Este ligamento es un engrosamiento de la banda transversa entre el vientre cubital y humeral del músculo flexor cubital del carpo (flexor carpi ulnaris o FCU).

El piso del túnel cubital está formado por el ligamento colateral medial, la cápsula articular del codo y el olécranon. Después de pasar el túnel cubital, el nervio se profundiza en el antebrazo entre los dos vientres del FCU. En la muñeca el nervio pasa a la mano a través del canal de Guyon.

Es relevante recalcar la cercanía de la rama posterior del nervio cutáneo antebraquial medial al túnel cubital, así como su importancia en la cirugía de liberación del túnel cubital. Así, la proximidad del nervio cutáneo antebraquial medial al epicondilo medial (1,8 cm. aproximadamente), lo hacen proclive a lesión durante la cirugía de liberación del nervio cubital en el túnel cubital. En efecto, una de la principales causas de dolor después de la cirugía de liberación del nervio cubital es la lesión de la rama posterior del nervio cutáneo antebraquial medial.

Sitos de atrapamiento del nervio cubital alrededor del codo

1. Arcada de Struthers (arcade of Struthers).

2. Septum intermuscular medial (medial intermuscular septum).

3. Epicondilo medial (medial epicondyle).

4. Túnel cubital (cubital tunnel).

 - Ligamento Arcuato de Osborne (Arcuate ligament of Osborne).

5. Aponeurosis flexo – pronadora  (deep flexor pronator aponeurosis).

 - Aponeurosis del borde proximal del flexor digitorum sublimis.

6. Anconeous epitroclearis (Anconeus epitrochlearis).

7. Bandas fibrosas dentro del FCU .

El sito de atrapamiento más frecuente es el túnel cubital.

Irrigación extrínseca del nervio cubital

La alteración en la vascularidad del nervio cubital puede llevar a su neuropatía.

El nervio cubital esta irrigado por:

  • Arteria colateral cubital superior.
  • Arteria recurrente cubital posterior.
  • Arteria colateral cubital inferior.

Causas de neuropatia del cubital alrededor del codo

Las dos causas principales de lesión del nervio cubital alrededor del codo son: tracción y compresión. La inestabilidad del nervio cubital (luxación o subluxación de éste) también pueden llevar a su lesión.

Con la flexión del codo, las estructuras antes descritas se cierran y disminuyen el espacio donde se encuentra el nervio cubital, lo que aumenta la presión del nervio, afectando su normal conducción.

Síntomas

  • Disconfort localizado en la cara medial del codo.
  • Parestesias (alteración de la sensibilidad) o adormecimiento en el dedo anular y meñique de la mano:
  • Debilidad para empuñar o hacer pinza con los dedos de la mano.
  • Dificultad para abrir botellas o tarros.
  • Fatiga con las actividades repetitivas que comprometen las manos.
  • Empeoramiento de los síntomas en la noche o con la flexión del codo, al realizar actividades como hablar por teléfono o chatear usando el celular mientras se está acostado:

McGowan categorizó los síntomas de la siguiente forma:

Examen Físico

Observación

La simple observación del codo puede evidenciar signos que sugieran síndrome del nervio cubital. El ángulo de carga debe ser evaluado siempre, si está aumentado sugiere aumento en la tracción del nervio cubital. La atrofia de la musculatura intrínseca de la mano y la mano en garra, sugieren casos severos de neuropatía del cubital.

Movimiento del codo

El suave y completo movimiento del codo debe ser evaluado. La alteración de la suavidad o del movimiento del codo pueden sugerir cambios artrósicos del codo que contribuyan a los síntomas.

Sensibilidad

Evaluar la sensibilidad de toda la mano: de los territorios inervados no sólo por el nervio cubital sino también por el nervio radial y mediano. De esta forma se establece el patrón anatómico de distribución de la alteración y se determina si el nervio cubital es el único afectado o si otros nervios están comprometidos.

  • Una palpación muy suave sirve de evaluación rápida de la sensibilidad.
  • Usar monofilamentos para discriminar entre dos puntos resulta útil para evaluar las fibras nerviosas de adaptación lenta.
  • La vibrometría y discriminación de dos puntos  son útiles para evaluar las fibras nerviosas de adaptación rápida.

Fuerza

La fuerza debe ser evaluada en toda la extremidad superior, haciendo énfasis en la musculatura intrínseca de la mano y de los músculos flexores profundos de los dedos meñique y anular.

Se sugieren algunos signos

Signo de Wartenberg (Wartenberg Sign)

El paciente es incapaz de mantener el dedo meñique en completa extensión y aducción, es decir, pegado al dedo anular. Esto se debe a que el músculo abductor del meñique no tiene quién contrarreste su función, puesto que está denervado el músculo interoseo palmar por la lesión del nervio cubital.

Signo de Froment

Se le pide al paciente que utilice los pulgares de sus dos manos para sostener una hoja de papel, de forma que la pince entre el pulgar y el segundo metacarpiano. Se considera que la prueba es positiva cuando el paciente flexiona la articulación interfalángica del pulgar para compensar la debilidad del músculo aductor del pulgar (adductor pollicis). El paciente flexiona la interfalángica del pulgar usando el músculo flexor del pulgar (flexor pollicis longus), inervado por el nervio mediano.

MF: METACARPOFALÁNGICA

IF: Interfalángica

Pruebas de provocación

Tinel

Se golpea suavemente sobre el curso del nervio utilizando un dedo. La prueba resulta positiva cuando al golpear suavemente con el dedo el paciente reproduce los síntomas de dolor (o parestesias), generando comúnmente una sensación de corrientazo a lo largo del territorio del nervio cubital.

Prueba de flexión – compresión del codo

Se le pide al paciente que sostenga el codo en flexión máxima, mientras que el examinador mantiene una presión sobre el nervio cubital a nivel del túnel cubital. La prueba se considera positiva cuando se reproducen los síntomas de parestesia a lo largo del territorio del nervio cubital.

Prueba del rasguño y colapso

Con los codos a los lados y flexionados a 90°, se le pide al paciente que rote externamente y abdusca los hombros, mientras el examinador ejerce contrarresistencia. Posterior a esto, el examinador gentilmente rasca la zona por donde pasa el nervio cubital alrededor del codo y entonces se repite la maniobra de contrarresistencia. Se considera una prueba positiva si el paciente pierde momentáneamente la capacidad de rotar externamente contra la resistencia ejercida por el examinador.

Exámenes de laboratorio e imágenes

La historia clínica y examen físico permiten realizar el diagnostico de síndrome de túnel cubital con gran precisión, pero algunos exámenes adicionales pueden ser útiles para comprobar el diagnostico.

Electro diagnóstico

Resulta útil para:

Comprobar el sitio de compresión del nervio cubital, o para determinar si hay compresión en varios sitios al mismo tiempo (columna cervical o canal de Guyon, por ejemplo).

Evidenciar el pronóstico del nervio, es decir, qué tan afectado está el nervio dado el tiempo transcurrido desde la lesión.

Pacientes con diagnóstico diferencial que incluya lesión del nervio cubital.

En pacientes con subluxación del nervio cubital, el resultado de la neuroconducción puede ser normal, puesto que no hay una compresión del nervio.

Radiografía

Útil para descartar otros procesos como artrósis, proceso supracondileo, antecedente de fractura, deformidades en la epitróclea, alineación del codo, entre otros.

TAC

No es de uso rutinario en el estudio de esta patología.

Resonancia Magnética

Útil para descartar otras patologías, o evidenciar músculos como el anconeous epitroclearis.

Tratamiento

No quirúrgico: Útil en pacientes con síntomas leves:

  • Modificación de las actividades: Especialmente las que impliquen mantener los codos en flexión o apoyados en superficies duras. Se recomienda mantener los codos en extensión.

Brace

Utilizar brace en extensión de 20° a 30° durante la noche, para evitar la flexión no controlada del codo durante el sueño. Una alternativa es enrollar una toalla en el codo para recordar mantener el codo en extensión.

Terapia física

En algunos casos resulta útil para favorecer el deslizamiento del nervio en el túnel y disminuir su atrapamiento.  Además, la terapia ayuda al fortalecimiento de la musculatura extensora del codo.

Quirúrgico

Descompresión in situ: liberar el túnel cubital sin movilizar ni transponer el nervio cubital.

Descompresión del nervio y transposición: liberar el nervio de las estructuras que lo comprimen y cambiar su posición original para evitar futuras compresiones. Existen varias formas de transponer el nervio:

Subcutánea

Después de transponer el nervio, se sutura el tejido subcutáneo del colgajo anterior, realizado aparte del periostio del epicondilo medial o a la fascia flexo – pronadora.

Intramuscular

El nervio se transpone siguiendo su ruta dentro del músculo flexor cubital del carpo (FCU).

Submuscular

Se levanta el músculo flexor cubital del carpo (FCU) del cúbito y se transpone el nervio entre el hueso cúbito y el músculo.

Epicondilectomía: Poco utilizada.

 

Rehabilitación después de cirugía:

Muy rápida, usualmente se utiliza una inmovilización por una semana y luego se permite movimiento.

 

Complicaciones del manejo quirúrgico:

  • Persistencia de los síntomas.
  • Neuroapraxia del cubital.
  • Sensación de corrientazo ocasional.
  • Lesión de la rama posterior del nervio cutáneo antebraquial medial.