EPICONDILITIS

EPICONDILITIS

Es una enfermedad común en el codo, que consiste en la inflamación de los tendones que realizan la extensión de la muñeca, es clave su diagnóstico oportuno y una valoración integral que incluya sus causas. En general el tratamiento no incluye cirugía, solo en casos en que no mejoren los síntomas se recurrirá a la intervención quirúrgica. El tratamiento sin cirugía incluye terapia física, analgesia oral y tópica, según cada paciente se decidirá otras alternativas no quirúrgicas. La cirugía se realiza por artroscopia, utilizando dos pequeñas incisiones en el codo que permiten resecar todo el tejido lesionado.

La epicondilitis es una entidad caracterizada por dolor en la cara lateral del codo, que afecta principalmente a deportistas cuyo gesto deportivo implica extensión y supinación de la muñeca de forma repetitiva (1). En 1882, Morris se dio cuenta de la susceptibilidad de los deportistas que utilizaban raqueta y la llamó codo de tenista (2,3).Desde entonces, han surgido teorías para explicar su patogenia, desde aquellas que sugieren un proceso inflamatorio (de ahí su nombre de epicondilitis o inflamación del epicóndilo), hasta las que sugieren un proceso degenerativo. Estudios de patología han establecido que esta entidad se debe a una falla en la reparación del tejido. Su tratamiento varía desde el conservador hasta el quirúrgico (1).

Aunque el término de codo de tenista es el más difundido, podría considerarse inapropiado pues la entidad se presenta más frecuentemente en trabajadores manuales que no practican tenis. Sin embargo, se ha estimado que entre el 10% y el 50% de los tenistas, han presentado esta entidad en algún momento de sus carreras (4,5). La frecuencia en la aparición de la entidad es mayor en los hombres en el caso de los tenistas, mientras que en la población general la frecuencia es igual para hombres y mujeres.

La epicondilitis es de 4 a 7 veces más frecuente que la epitrocleitis, entidad similar pero con manifestación en la cara interna del codo (6,7,8). La epicondilitis es más frecuente en la extremidad dominante y el inicio agudo es característico en atletas jóvenes, mientras que los síntomas de aparición crónica se evidencian en pacientes mayores (5).

Anatomía:

En la cara lateral del codo encontramos las estructuras vinculadas a la epicondilitis, éstas son: el epicóndilo y tendón común de los extensores de muñeca, principalmente el tendón del músculo extensor carpi radialis brevis:

Epicondilitis1

Causas:

Análisis biomecánicos han mostrado que las contracciones excéntricas del extensor carpi radialis brevis (ECRB) durante el golpe de revés en el tenis, causa microtraumas repetitivos que llevan a rupturas del tendón y a la epicondilitis. Esto se presenta en deportistas novatos, debido principalmente a una falla en la técnica, y en deportistas profesionales por cargas excesivas durante el ejercicio (9). Otras causas sugieren traumas directos en la cara lateral del codo en una zona hipovascular, uso de antibióticos como fluoroquinolonas y predisposición anatómica (10,11,12).

Síntomas:

El paciente con epicondilitis presenta dolor en la cara lateral del codo, frecuentemente asociado a dolor en la cara lateral del antebrazo, de inicio gradual. Usualmente lo acompaña debilidad en el agarre y disminución de la fuerza para levantar objetos con la muñeca de la extremidad comprometida. El dolor suele mejorar en la noche y con el reposo pero empeora durante el día y con el ejercicio, principalmente los que implican extensión de la muñeca, contra-resistencia y supinación del antebrazo. (Imagenes siguientes). Los arcos de movimiento del codo son normales.

Diagnóstico diferencial:

Las posibilidades diagnósticas para el dolor de la cara lateral del codo incluyen: plica sinovial, osteocondritis disecante del capitellum, artrosis radio – capitellum, síndrome del túnel radial, radiculopatia cervical e inestabilidad rotatoria posterolateral (5).

Imágenes:

Por lo general se solicitan estudios de imagenología para descartar otras causas de dolor en el codo, pues no es usual encontrar cambios significativos en la radiografía de codo en los pacientes con epicondilitis, a pesar de que en algunos casos se evidencia calcificaciones en los tejidos blandos cercanos al epicóndilo. Estudios como la Resonancia Magnética o la tomografía axial computarizada no son de uso rutinario, aunque se utilizan cuando se desea descartar patologías asociadas (13,14).

Tratamiento:

Se debe tener en cuenta que la epicondilitis es una patología autolimitada, y que aun sin tratamiento específico puede mejorar el dolor con el paso del tiempo.

Manejo no quirúrgico

El éxito del tratamiento no quirúrgico alcanza el 90% (15,16,17). Este incluye educación del paciente, terapia física, medicamentos, infiltraciones, acupuntura, diversos tipos de abrazaderas, y ondas de choque. El primer paso para un adecuado manejo de esta entidad es asegurarse que el paciente entienda la fisiopatología de la epicondilitis y sus factores agravantes.

Si se trata de un deportista, se debe investigar el gesto deportivo y descubrir fallas en la técnica o en la planificación del ejercicio. En los deportes que implican la utilización de raquetas, es fundamental cerciorarse que el tamaño del mango y el peso de la raqueta sean los apropiados para el deportista, y en caso de no serlo, realizar la corrección pertinente inmediatamente.

La terapia física consta de diversos tipos de masajes (15), manipulaciones (18), estiramientos y fortalecimiento del mecanismo extensor de la muñeca. Combinar la terapia física con analgésicos orales mejora los resultados de la terapia (19). Cuadro 1. (20,21,22)

Fase Inicial

  • Reducir el dolor, la inflamación y el edema.
  • Evitar actividades que aumenten el dolor.
  • Medicación antinflamatoria, fonoforesis, iontoforesis.
  • Masajes de fricción profunda (2-3 minutos, dos veces al día).

Estiramientos (30 segundos por 5 repeticiones, 3 veces al día)

  • Flexión / Extensión del codo.
  • Flexión / Extensión de la muñeca.
  • Prono / supinación del antebrazo.
  • Masaje frío (5 minutos, dos veces al día).
  • Fortalecer el agarre.
  • Ejercicios contra-resistencia.

Fase intermedia

  • Continuar estiramientos.
  • Brace.
  • Fortalecimiento del hombro (prevenir atrofia por desuso).

Fortalecimiento de resistencia.

  • Fortalecer utilizando pesas progresivas la flexo extensión del codo y la muñeca y la pronosupinación del antebrazo.

Fase final

  • Continuar estiramientos y fortalecimientos, mínimo tres veces al día.
  • Entrenar corrigiendo la técnica.
  • Retorno gradual a la actividad deportiva.
  • Hielo después del ejercicio.

Los inmovilizadores de muñeca pueden ser útiles para el manejo del dolor ya que mantienen en reposo los músculos extensores de muñeca. Se cree que los brazaletes para el codo, descritos desde 1970, reducen la carga en el epicóndilo lateral y previenen la expansión máxima de los músculos epicondileos. Siguiente Figura.

Se cree que las ondas de choque activan el ciclo de la inflamación en la espera que se complete su curso y se resuelvan los síntomas. La evidencia ha sido controvertida acerca de la eficacia de las ondas de choque. Algunos estudios defienden sus propiedades para mejorar los síntomas (23,24,25), otros sin embargo, reportan la poca efectividad de las ondas de choque (26,27). Los efectos secundarios de este tratamiento incluyen enrojecimiento transitorio de la piel, dolor en el sitio tratado, pequeños hematomas, migraña y síncope (17).

Las infiltraciones con anestesia local y corticoesteroides frecuentemente son muy útiles, siendo un excelente recurso en el manejo de la epicondilitis que no responde a la terapia física inicial. Sin embargo, hay datos controversiales acerca de la eficacia a largo plazo de estas infiltraciones (26,28). Existen otros tipos de estudios sobre la infiltración con toxina botulínica, algunos prospectivos aleatorizados controlados doble ciegos que comparan la toxina botulínica con placebo han encontrado superioridad significativamente estadística de la toxina sobre el placebo (29).

Otro estudio comparó la toxina botulínica con la cirugía abierta, reportando a un año de seguimiento 65% de mejoría con la toxina y 75% de mejoría con la cirugía; sin embargo, a los dos años de seguimiento el éxito de la toxina llegó al 75% (30).

El uso de plasma rico en plaquetas (PRP) ha tenido auge en los últimos años, gracias a la documentación acerca de las ventajas de liberar en el sitio afectado factor de crecimiento vascular endotelial y factor de crecimiento derivado de plaquetas, los cuales juegan un papel fundamental en el proceso reparador del tendón (31,32).

 

Manejo Quirúrgico

Son pocos los pacientes que no mejoran con el manejo conservador, en general sólo del 4% al 11% de los pacientes con epicondilitis requieren un procedimiento quirúrgico (33,34,35). El manejo quirúrgico está indicado en pacientes con síntomas continuos y discapacidad a pesar del manejo no operatorio adecuado. Se han descrito muchos manejos operatorios, desde liberaciones abiertas del tendón extensor común de la muñeca y técnicas endoscópicas, hasta procedimientos percutáneos (36,37). El objetivo de estas técnicas es resecar el tejido con alteración en la reparación, ubicado en el tendón conjunto de los extensores de la muñeca, principalmente el ECRB.

Actualmente realizamos la cirugía de epicondilitis con técnicas artroscópicas, que nos permiten con una mínima invasión al cuerpo, resecar el tejido lesionado en esta enfermedad.

Referencias

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5. Van Hofwegen C. Baker III.C. Baker Jr C. Epicondylitis in the Athlete’s Elbow. Clin Sports Med 29 (2010) 577–597.

6. Gabel GT, Morrey BF. Tennis elbow. Instr Course Lect 1998;47:165–72.

7. Leach RE, Miller JK. Lateral and medial epicondylitis of the elbow. Clin Sports Med 1987;6:259–72.

8. Nirschl RP. Soft-tissue injuries about the elbow. Clin Sports Med 1986;5:637–52.

9. Riek S, Chapman AE, Milner T. A simulation of muscle force and internal kinematics of extensor carpi radialis brevis during backhand tennis stroke: implications for injury. Clin Biomech 1999;14:477–83.

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13. Edelson G, Kunos CA, Vigder F, et al. Bony changes at the lateral epicondyle of possible significance in tennis elbow syndrome. J Shoulder Elbow Surg 2001;10(2):158–63.

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