SINDROME DE APERTURA TORACICA SUPERIOR

Síndrome de apertura torácica superior (Thoracic outlet syndrome (TOS))

 

Guido Fierro MD

Descrito inicialmente por Peet et al como resultado de compresión neurovascular entre el vientre anterior y medio del musculo escaleno. (Peet RM, Henriksen JD, Anderson TP, Martin GM. Thoracic-outlet syndrome: evaluation of a therapeutic exercise program. Proc Staff Meet Mayo Clin. 1956;31(9):281–7.)

  • Prueba de Adson (Adson test):

El examinador palpa el pulso radial de la extremidad en estudio. Luego pide al paciente que realice una inspiración profunda elevando el mentón y llevando la cabeza hacia atrás, rotándola hacia el hombro en estudio de forma que la oreja entre contacto con el hombro, sin suspender la inspiración. Si el pulso radial disminuye se considera una prueba de Adson positiva. (Adson AW, Coffey JR. Cervical rib: a method of anterior approach for relief of symptoms by division of the scalenus anticus. Ann Surg 1927;85:839-57) (Adson AW. Surgical treatment for symptoms produced by cervical ribs and the scalenus anticus muscle. Surg Gynecol Obstet 1947;85: 687-700)

Woods realizó una modificación a la prueba de Adson, con desviación de la cabeza hacia el lado contralateral. (Woods WW. Personal experiences with surgical treatment of 250 cases of cervicobrachial neurovascular compression syndrome. J Int Coll Surg 1965;44:273-83)

  • Prueba de Adson modificada (Modified Adson test) (Ninety degree abduction in external rotation stress test (90° AER)) (Elevated arm stress test (EAST test)).

El examinador palpa el pulso radial de la extremidad en estudio y de forma pasiva lleva el hombro en estudio hasta 90° de abducción y ligera extensión. Seguidamente pide al paciente que realice una inspiración profunda y rote la cabeza hacia atrás y hacia el hombro en estudio, la oreja en contacto con el hombro. Esta prueba se considera positiva si hay disminución del pulso radial o si se reproducen los síntomas.

NOTA: En 1963 Gilroy y Meyer realizaron esta modificación a la prueba de Adson. Roos la popularizo como “EAST test of Roos”. (Gilroy J, Meyer JS. Compression of the subclavian artery as a cause ofischemic brachial neuropathy. Brain 1963;86:733-45)(Roos DB, Owens JC. Thoracic outlet syndrome. Arch Surg 1966;93:71-4)

  • Prueba de Halsted (Halsted maneuver):

Se realiza de forma similar a la prueba de Adson, pero en esta prueba el paciente no rota la cabeza hacia el lado afectado sino que realiza extensión del cuello. Se considera una prueba positiva cuando disminuye el pulso radial mientras el cuello está en extensión. Sugiere compresión del triángulo inter-escalénico o del espacio costo – clavicular.

  • Prueba costo – clavicular (Costoclavicular Test):

Se pide al paciente sentado que retraiga las escápulas y flexione el cuello llevando el mentón al tórax, mientras abduce los hombros a 70° - 90° aproximadamente, con los codos en flexión de 90°. Mientras el paciente realiza este movimiento, el examinador palpa el pulso radial. Se considera una prueba positiva si disminuye el pulso radial o desaparece. Sugiere compresión de estructuras neurovasculares entre la clavícula y la primera costilla (Espacio costo - clavicular). (Falconer MA, Weddel G. Costoclavicular compression of the subclavian artery and vein. Lancet. 1943;2:539)

Nota: esta prueba puede ser positiva aún en personas asintomáticas o sin patología a este nivel.

  • Prueba de tensión de la extremidad superior de Elvey (Upper Limb Tension Test of Elvey (ULTT)):

El examinador de forma pasiva abduce los hombros del paciente hasta 90°, con los codos flexionados a 90°. Posteriormente, realiza extensión máxima de los codos con los antebrazos en pronación, seguido de una extensión de las muñecas del paciente mientras le pide a que rote la cabeza hacia el lado en estudio y luego hacia el otro lado. Los dos hombros deben ser examinados simultáneamente. Se considera una prueba positiva si el paciente presenta dolor o reproducción de los síntomas durante la prueba.

  • Prueba Modificada de tensión de la extremidad superior de Elvey (Modified Upper Limb Tension Test of Elvey (M-ULTT)):

Inicia con la segunda posición de la prueba original de Elvey. En ella el paciente activamente abduce los hombros a 90° y extiende completamente los codos con los antebrazos en pronación (Posición 1). Luego el paciente realiza extensión de sus muñecas (Posición 2).

Posteriormente, se pide al paciente que lleve la cabeza hacia un hombro (oreja – hombro) y luego hacia el otro hombro (Posición 3).  Las posiciones 1 y 2 aumentan los síntomas en el lado ipsilateral, mientras que la posición 3 aumenta los síntomas en el lado contralateral. Se considera una prueba positiva si el paciente presenta dolor o reproducción de los síntomas durante la prueba. (Sanders RJ, Hammond SL, MD, Rao NM. Diagnosis of thoracic outlet syndrome. J Vasc Surg 2007;46:601-4)

NOTA: Un ULTT no es patognomónico de un síndrome de apertura torácica superior (Thoracic outlet sindrome). Lo que indica es una compresión en contra de las raíces nerviosas o ramas del plexo braquial en una de las siguientes tres áreas: espacio de la apertura torácica superior (Thoracic outlet space), espacio del pectoral menor o columna cervical.

  • Prueba de Wright’s (Wright’s test)(Hyper abduction test):

Esta prueba se realiza en dos pasos. En el primer paso, el examinador se ubica detrás del paciente y lleva el hombro a examinar a 90° de abducción y rotación externa. Luego flexiona el codo hasta 90° y palpa el pulso del paciente, tensando en esta posición el músculo pectoral menor. Si se disminuye el pulso radial o se reproducen los síntomas del paciente, se considera una prueba positiva. En la segunda paso de la prueba se hiperabduce el hombro y de esta forma se disminuye el espacio costoclavicular. Se considera una prueba positiva si disminuye el pulso radial o si se reproducen los síntomas. (Wright IS. The neurovascular syndrome produced by hyperabduction of the arms. The immediate changes produced in 150 normal controls, and the effects on some persons of prolonged hyperabduction of the arms; as in sleeping, and in certain occupations. Am Heart J. 1945;29:1–19).

Algunos autores recomiendan realizar una inspiración profunda durante la segunda fase de la prueba para hacer más evidente los síntomas.

  • Prueba de Roos (Roo’s Test):

Se pide al paciente sentado o de pie que abduzca los hombros hasta 90°, rote externamente los hombros y flexione los codos hasta 90°. Se le pide que lleve los hombros ligeramente hacia atrás, para que queden detrás del plano de la escápula, mientras abre y cierre las manos por aproximadamente 3 minutos. Se considera una prueba positiva si el paciente experimenta dolor, debilidad, disestesias, parestesias o sensación de quemadura. También se debe valorar la coloración de las manos durante la prueba. Una leve fatiga o molestias en los hombros no hace que la prueba sea positiva. (Roos DB. Congenital anomalies associated with thoracic outlet syndrome: anatomy, symptoms, diagnosis, and treatment. Am J Surg. 1976;132(6):771–8.)

  • Prueba de Eden (Eden test)(Military brace test)

Pone a prueba el espacio costoclavicular. En esta oportunidad el examinador se sitúa detrás del paciente, palpa su pulso radial, tracciona la extremidad superior y comprime la clavícula. Se considera una prueba positiva si se reproducen los síntomas o disminución del pulso radial.