PATOLOGIA DEL LABRUM SUPERIOR

Patología del labrum superior

 

Guido Fierro MD

La patología del labrum superior es difícil de diagnosticar durante el examen físico puesto que se asocia comúnmente a otras patologías y se solapa con alteraciones del bíceps proximal y de la corredera bicipital en las maniobras del examen físico. Por lo anterior, no hay una prueba única idónea o “perfecta” para el diagnóstico de las lesiones del labrum superior.

 

  • Prueba de O’brien (O’brien test) (Active compression test):

Paciente con hombro flexionado a 90°, aducido 10°, con codos en completa extensión y pulgares hacia abajo (hombro en rotación interna). El examinador realizará una fuerza hacia abajo y pedirá al paciente que la resista. Luego se repetirá la prueba con los pulgares del paciente hacia arriba (hombro en rotación externa). Algunos autores realizan esta segunda fase de la prueba con el antebrazo en supinación, es decir, con la palma de la mano hacia arriba. Si el paciente presenta dolor en la primera parte de la prueba y no en la segunda, se considera una prueba positiva para patologías del labrum superior. (O’Brien SJ, Pagnani MJ, Fealy S, McGlynn SR, Wilson JB. The active compression test: a new and effective test for diagnosing labral tears and acromioclavicular joint abnormality. Am J Sports Med. 1998;26(5):610–3)

NOTA: Esta prueba es útil tanto para patologías del labrum superior como para patologías de la articulación acromioclavicular.

Si el paciente refiere dolor en la porción superior o superficial del hombro y lo localiza a nivel de la articulación acromioclavicular, se considera una prueba positiva para artrosis acromioclavicular. Si refiere el dolor profundo y posterior en el hombro se considera una prueba positiva para lesión del labrum superior (SLAP).

  • Prueba para prensión de SLAP (SLAP prehension Test):

Es similar a la prueba de O’brien descrita anteriormente. El paciente, de pie o sentado, eleva el hombro hasta 90°, luego realiza aducción aproximadamente 10° a 20° y posteriormente prona el antebrazo hasta que el pulgar se dirija hacia abajo. El examinador aplica una fuerza hacia abajo y el examinado debe resistirla, repitiendo esta prueba con la palma de la mano hacia arriba. Se considera una prueba positiva cuando el paciente tiene dolor con el antebrazo en supino (palma de la mano hacia arriba) y mejoría del dolor en la corredera bicipital cuando el antebrazo está en pronación. Su uso es más académico, no es común en la clínica. (pulgar hacia abajo). (Berg EE, Ciullo JV. The SLAP prehension test. J South Orthop Assoc. 1995;4(3):237–8)

  • Prueba de deslizamiento anterior (Anterior slide test):

Con el paciente de pie, se le pide que lleve la mano del hombro a examinar a la parte lateral de la cadera del mismo lado y con el pulgar hacia atrás. El examinador sostiene la parte distal del húmero en el codo y lo lleva hacia arriba, ejerciendo una carga axial sobre el hombro y con la otra mano estabilizando la escápula. Así se examina la parte más superior del labrum. Luego el examinador coloca su mano en la parte posterior del húmero proximal y lleva la cabeza del húmero hacia adelante, manteniendo la carga axial sobre el húmero. Si el paciente presenta dolor profundo en el hombro o una sensación de traquido en la parte anterior del hombro, se considera una prueba positiva. (Kibler WB. 1995 Jun;11(3):296-300)

  • Prueba de la manivela (Crank test):

Con el paciente en decúbito supino y el hombro a examinar ligeramente fuera de la camilla, se abduce el hombro hasta aproximadamente 160° con el codo en flexión. El examinador realizará una carga axial sobre el hombro mientras realiza rotación interna y externa alternantes. Si el paciente presenta dolor profundo o sensación de traquido en el hombro la prueba se considera positiva. (Liu SH, Henry MH, Nuccion SL. A prospective evaluation of a new physical examination in predicting glenoid labral tears. Am J Sports Med. 1996;24(6):721–5)

 

NOTA: Esta prueba no es útil para diferenciar lesiones SLAP de lesiones del labrum anterior o posterior puras.

  • Prueba de provocación de dolor (Pain provocation test):

Paciente sentado, con el hombro a examinar abducido entre 90° y 100° y codo flexionado a 90°. El examinador realiza alternadamente pronación completa y supinación completa del antebrazo; luego estabiliza la escápula con una mano. Cuando el paciente presenta dolor en la posición de pronación o el dolor es más intenso en pronación que en supinación, se considera una prueba positiva o anormal. (Mimori K, Muneta T, Nakagawa T, Shinomiya K. A new pain provocation test for superior labral tears of the shoulder. Am J Sports Med. 1999;27(2):137–42)

Algunos autores reportan esta prueba sin realizar la abducción del hombro, lo cual no concuerda con la descripción original de esta prueba.

  • Prueba de carga del bíceps 1 (Biceps load test):

Con el paciente en decúbito supino, el hombro a 90° de abducción, el codo en 90° de flexión y supinación máxima, se rota externamente el hombro hasta obtener una posición de aprensión para el paciente. Enseguida se pide al paciente que flexione el codo mientras el examinador realiza una fuerza contraria. Si el dolor o la sensación de aprensión mejoran, la prueba se considera negativa para lesión SLAP. Si el dolor o la aprensión persisten o empeoran, se considera una prueba positiva. (Kim SH, Ha KI, Han KY. Biceps load test: a clinical test for superior labrum anterior and posterior lesions in shoulders with recurrent anterior dislocations. Am J Sports Med. 1999;27(3):300–3)

Nota: Fue descrito para detectar lesiones SLAP asociadas a inestabilidad anterior o lesiones tipo Bankart.

  • Prueba de carga del bíceps II (Biceps load test II) (Kim II):

Paciente en decúbito supino. El examinador se sienta al lado del hombro a examinar sosteniendo codo y muñeca. El hombro se eleva a 120° y se rota externamente a su posición máxima, el codo debe estar flexionado a 90° y el antebrazo en supinación máxima. En esta posición se pide al paciente flexionar el codo mientras que el examinador ejerce una fuerza contraria, oponiéndose a la flexión del codo. Si el paciente refiere dolor o aumento de dolor con la flexión del codo se considera una prueba positiva. (Kim SH, Ha KI, Ahn JH, Kim SH, Choi HJ. Biceps load test II: a clinical test for SLAP lesions of the shoulder. Arthroscopy. 2001;17(2):160–4)

Nota: Esta prueba también fue desarrollada por Kim y sus colaboradores, años después de su primera prueba de carga al bíceps, con el fin de aislar las lesiones SLAP de la inestabilidad anterior. La hipótesis de esta prueba se basa en la idea de un aumento en la tensión en el sitio de inserción del bíceps, lo cual provocará dolor si hay una lesión a este nivel.

  • Prueba de Resistencia a la supinación en rotación externa (resisted supination external rotation test):

Paciente en decúbito supino con la escápula cerca al borde de la camilla, mientras el examinador se coloca al lado del hombro a examinar, sosteniéndole el codo y la mano. El hombro del paciente se coloca a 90° de abducción y el codo flexionado entre 65° y 70°, con el antebrazo en neutro o ligera pronación. Se pide al paciente que intente supinar el antebrazo mientras que el examinador ejerce una fuerza contraria, intentando pronar el antebrazo. En este momento el examinador lleva el hombro a rotación externa máxima. Si el paciente presenta dolor durante la maniobra o sensación de traquido, se considera una prueba positiva. (Myers TH, Zemanovic JR, Andrews JR. The resisted supination external rotation test: a new test for the diagnosis of superior labral anterior posterior lesions. Am J Sports Med. 2005;33(9):1315–20)

NOTA: Esta prueba fue descrita para detectar lesiones SLAP en atletas lanzadores que presentaban el fenómeno o mecanismo de “peel back” descrito por el Dr. Burkhart. (Burkhart SS, Morgan CD. The peel-back mechanism: its role in producing and extending posterior type II SLAP lesions and its effect on SLAP repair rehabilitation. Arthroscopy. 1998;14(6):637–40.)

  • Prueba de cizallamiento dinámico del labrum (Dynamic labral shear test)(O’Driscoll test)(DLS Test):

Paciente acostado en la camilla con el hombro a examinar en el borde de la camilla, de tal forma que el hombro esté soportado en la camilla y estabilice la escápula pero el húmero esté libre. Teóricamente, también se podría realizar con el paciente sentado o de pie, pero el autor de la prueba (Dr. Shawn W. O’Driscoll)  prefiere realizarla en decúbito supino. Imaginemos que el hombro derecho será examinado. El examinador flexiona el codo del paciente a 90° y lo sostiene con su mano izquierda del olecranon y húmero distal.

Esta mano es usada para: 1: Mantener la flexión del codo a 90°. 2: pasivamente rotar el hombro externamente hasta su límite natural, utilizando únicamente la fuerza de gravedad que ayuda a llevar el antebrazo hacia abajo, es decir, favoreciendo la rotación externa del hombro. 3: Dejar caer el codo hacia atrás hasta su límite natural en abducción horizontal. 4: pasivamente elevar el hombro mientras se mantiene tanto la abducción horizontal como la rotación externa en sus límites naturales únicamente bajo la fuerza de la gravedad. La gravedad logra la abducción horizontal por el peso del brazo y antebrazo. Se logra la rotación externa por el torque del húmero, resultante del peso del antebrazo aplicando un momento de rotación externa del brazo en el codo a lo largo del codo flexionado a 90°. Durante la elevación del hombro, la magnitud de la abducción horizontal variará y debe ser permitida sin restricción. De la misma forma, el grado de rotación externa variará a lo largo del arco de elevación y no debe ser restringido tampoco. Mientras que el hombro se está elevando de la manera que se acaba de describir, la mano derecha del examinador sostiene el acromion para estabilizar la escápula y para detectar cualquier traquido transmitido por las estructuras óseas. Este traquido se siente usualmente en la mano izquierda sobre el olecranon o el húmero distal. Después de una elevación completa sobre la cabeza, el movimiento completo se revierte y el brazo es traído hacia abajo en el costado, mientras se mantiene la rotación externa y abducción horizontal en su límite natural.

Se considera una prueba positiva si el paciente reproduce el dolor profundo dentro del hombro, o a nivel de la interlínea articular gleno – humeral posterior cuando el hombro se mueve dentro del arco de 90° a 120°. En ocasiones, cuando el dolor es máximo, el traquido se siente tanto por el paciente como por el examinador. El sentir el traquido doloroso aumenta la precisión de la prueba, aunque esto no ha sido probado.

Si se sospecha una prueba falsa negativa en un paciente con contexto de lesión del labrum posterior – superior, se debe repetir la prueba aplicando una fuerza hacia posterior para lograr una mayor abducción horizontal y rotación externa. Si resulta negativa, puede que el paciente no tenga una lesión SLAP o que ésta sea asintomática. (O’Driscoll SW. Regarding ‘‘Diagnostic accuracy of five orthopedic clinical tests for diagnosis of superior labrum anterior posterior (SLAP) lesions’’ [letter to the editor]. J Shoulder Elbow Surg. 2012;21(12):e23-e24) (O’Driscoll SW. The dynamic labral shear test. Presented at the American Shoulder and Elbow Surgeons Specialty Day, 69th Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, Dallas, TX, Feb. 14-17, 2002)(Cheung E, O’Driscoll SW. The dynamic labral shear test for superior labral anterior to posterior tears of the shoulder. Paper presented at: AAOS annual meeting; February 2007; San Diego, CA.)(Pandya NK, Colton A, Webner D, Sennett B, Huffman GR. Physical examination and magnetic resonance imaging in the diagnosis of superior labrum anteriorposterior lesions of the shoulder: a sensitivity analysis. Arthroscopy. 2008;24(3):311–7) (Kibler WB, Sciascia AD, Hester PW, Dome D, Jacobs C. Clinical utility of traditional and new tests in the diagnosis of biceps tendon injuries and superior labral anterior and posterior lesions in the shoulder. Am J Sports Med. 2009;37(9):1840-1847.)

Macfarland (McFarland EG. Examination of the biceps tendon and superior labrum anterior and posterior (SLAP) lesions. In: McFarland EG, editor. Examination of the shoulder: the complete guide. New York: Thieme Medical Publishers, Inc; 2006)  refiere que en conjunto con este movimiento, aplica una fuerza hacia adelante en el hombro.

NOTA: Varios artículos describen la prueba con ligeras diferencias. Esto debe tenerse en cuenta para no confundir los resultados en la clínica. La descripción que aparece en este texto es la tomada del articulo del Dr.  O’Driscoll SW en su carta el editor del JSES (O’Driscoll SW. Regarding ‘‘Diagnostic accuracy of five orthopedic clinical tests for diagnosis of superior labrum anterior posterior (SLAP) lesions’’ [letter to the editor]. J Shoulder Elbow Surg. 2012;21(12):e23-e24)

  • Prueba de cizallamiento dinámico del labrum modificado (Modified Dynamic Labral Shear test)(Modified O’Driscoll test)(Modified DLS Test):

Esta prueba se realiza con el paciente de pie. El codo de la extremidad a examinar se flexiona a 90°, se eleva el brazo en el plano de la escápula a 120° y se rota externamente hasta sentir tensión. Se lleva el hombro en abducción horizontal máxima y posterior y se disminuye la abducción desde 120° hasta 60°. Se considera una prueba positiva cuando se reproduce el dolor profundo en el hombro, o cuando se siente un traquido articular doloroso en la porción posterior del hombro entre 120° y 90° de abducción. (Kibler WB, Sciascia AD, Hester PW, Dome D, Jacobs C. Clinical utility of traditional and new tests in the diagnosis of biceps tendon injuries and superior labral anterior and posterior lesions in the shoulder. Am J Sports Med. 2009;37(9):1840-1847.)

La diferencia de la prueba modificada sobre la original consiste en el momento en que se lleva el brazo en máxima abducción horizontal, ya que la prueba modificada no lo hace hasta que el brazo esté elevado a 120°. Se cree que llevar el brazo en abducción horizontal máxima antes de elevar el hombro lleva a un mayor número de falsos positivos, con dolor a lo largo de todo el arco de movimiento.

  • Prueba del labrum superior y manguito anterior (SLAC Test)(Superior Labrum Anterior Cuff Test)

El paciente sentado o de pie. El examinador detrás o a un lado del paciente. Se pide al paciente que lleve el hombro a examinar a 90° de elevación, con el codo en extensión y el antebrazo en supinación máxima. Luego el examinador ejerce una fuerza hacia abajo sobre la muñeca del paciente mientras éste la resiste. Se considera una prueba positiva cuando la cabeza del húmero se desliza hacia anterior y superior o cuando el paciente experimenta dolor mientras se realiza la fuerza hacia abajo. (Savoie 3rd FH, Field LD, Atchinson S. Anterior superior instability with rotator cuff tearing: SLAC lesion. Orthop Clin North Am. 2001;32(3):457–61) (Describo esta prueba tal como la aprendi del Dr. Felix Savoie)

Nota: el brazo se posiciona en el plano de la escápula, no en abducción del hombro.

  • Prueba de distracción pasiva (Passive distraction test) (PDT Test):

Con el paciente en el borde de la camilla, el hombro a examinar es abducido 150° con el codo en extensión y el antebrazo en supino, mientras el examinador estabiliza el brazo en su porción superior para prevenir la rotación del húmero. Si esta posición es razonablemente cómoda, el examinador prona el antebrazo del paciente. Se considera una prueba positiva para SLAP cuando el paciente refiere dolor profundo dentro del hombro, ya sea en la parte anterior o posterior. (Schlechter JA, Summa S, Rubin BD. The passive distraction test: a new diagnostic aid for clinically significant superior labral pathology. 2009 Dec;25(12):1374-9)

NOTA: Esta prueba se realizó inicialmente en buzos con sospecha de lesión SLAP. La prueba de distracción pasiva intenta asemejar la posición del brazo y de la articulación gleno – humeral a aquella adoptada por los nadadores cuando el brazo entra al agua, que es cuando refieren el dolor. Posterior a su uso en esta población, se extendió su uso a la población general.

  • Prueba de resistencia a la flexión en supino (The Supine Flexion Resistance Test)

Se realiza con el paciente en decúbito supino. Se pide al paciente que lleve el brazo sobre su cabeza en completa elevación, con la palma de la mano hacia arriba. El examinador se posiciona al lado del hombro a examinar, luego sostiene el brazo inmediatamente distal al codo. Se pide al paciente que realice una flexión hacia adelante del hombro, similar a la que realizaría si lanzara una pelota. Se considera una prueba positiva sólo si el dolor se siente profundo en la articulación del hombro, o en la parte posterior a nivel de la articulación gleno – humeral. (Ebinger N, Magosch P, Lichtenberg S, Habermeyer P. A new SLAP test: the supine flexion resistance test. Arthroscopy. 2008 May;24(5):500-5)

  • Prueba de tensión labral (Labral tension test):

Con el paciente en decúbito supino, el examinador sostiene el brazo del paciente a 120° de abducción y neutro de rotaciones del antebrazo. El examinador lleva el brazo del paciente a su rango máximo de rotación externa. En este punto, el examinador sostiene la mano del paciente y le pide que supine el antebrazo contrarresistencia desde la posición neutra. Se considera una prueba positiva cuando aumenta el dolor con la supinación contraresistencia. (Cook C, Beaty S, Kissenberth MJ, Siffri P, Pill SG, Hawkins RJ. Diagnostic accuracy of five orthopedic clinical tests for diagnosis of superior labrum anterior posterior (SLAP) lesions.  J Shoulder Elbow Surg. 2012 Jan;21(1):13-22).