MANGUITO ROTADOR

Manguito rotador

Guido Fierro MD

Las lesiones de los tendones del manguito rotador son una causa muy frecuente de dolor en el hombro por lo que siempre deben ser explorados.

Con la elevación del hombro evaluamos principalmente el tendón del músculo supraespinoso, con la rotación externa evaluamos los tendones de los músculos infra espinoso y redondo menor y con la rotación interna el tendón del músculo subescapular.

Evaluación del músculo supraespinoso

  • Prueba de Jobe (Jobe test) (Empty CAM test):
    • Hombros a 90° de elevación (plano de la escápula), con los codos extendidos y pulgares del paciente hacia abajo. El examinador pone sus manos desde las muñecas del paciente, realiza un movimiento hacia abajo y el paciente hacia arriba haciendo contrarresistencia. Esta prueba debe ser realizada en los dos hombros al mismo tiempo. Se considera anormal cuando el paciente presenta disminución de la fuerza o dolor durante la maniobra. Indica lesión del supraespinoso ya sea por tendinitis, ruptura parcial, completa o atrofia de su vientre muscular. En general, si el paciente presenta tendinitis o ruptura parcial tendrá dolor más no disminución de la fuerza; si además del dolor el paciente presenta disminución de la fuerza, se considera que puede tener una ruptura completa del tendón o atrofia muscular del supraespinoso. (Jobe F, Jobe C. Painful athletic injuries of the shoulder. Clin Orthop Relat Res 1983;(173):117e124)

Prueba de lata llena (Full CAM test):

  • Similar a la prueba de Jobe pero con el pulgar del paciente dirigido hacia arriba. La diferencia teórica con respecto a la prueba de Jobe, es la porción del supraespinoso evaluada, ya que el full CAM evalúa la porción anterior del supraespinoso.

NOTA: Las pruebas de Empty CAM y Full CAM son útiles para evaluar el supraespinoso en la clínica. Algunos autores prefieren el Full CAM argumentando que recluta de menor manera el músculo redondo menor y el subescapular, lo cual se consigue de mayor manera con la rotación interna del brazo cuando el hombro está elevado a 90°.

  • Prueba de Whipple (Whipple test)
    • Esta prueba consiste en dos fases:
      • 1a fase: con los codos extendidos y los hombros elevados a 90°, se aducen los hombros hasta que la mano esté frente al hombro contralateral, con el pulgar mirando hacia el lado contralateral (no hacia abajo ni hacia arriba). El examinador ejerce fuerza hacia abajo desde las muñecas y el examinado hacia arriba.

2a fase: con los codos extendidos y los hombros elevados a 90°, se aducen los hombros hasta que la mano esté frente al hombro contralateral, con el pulgar mirando hacia el lado contralateral (no hacia abajo ni hacia arriba). Además, el examinador estabiliza la escápula con una mano y con la otra realiza fuerza hacia abajo desde las muñecas del paciente y el paciente hacia arriba.

La segunda fase de la prueba consiste en corregir la posición de la escápula y evitar dolores por pinzamiento subacromial. En general, si el paciente presenta dolor en la primera fase de la prueba pero no en la segunda, o el dolor y la fuerza mejoran, puede considerarse un tendón sin ruptura completa. Si la segunda fase de la prueba presenta los mismos síntomas de dolor y disminución de la fuerza, puede considerarse lesión del tendón del supraespinoso. (Savoie FH, Orthop Clin North Am, 2001;32:457) (Esta prueba se describe tal como la aprendí directamente del Dr. Felix Savoie)

NOTA: Esta prueba tiene varias descripciones, muchas de ellas producto de la tradición oral y experiencia de los cirujanos. La aquí descrita es la que realiza el autor.

  • Prueba del brindis de Champaña (Champagne toast test)
    • Hombro a 30° de elevación, codo a 90° con ligera rotación externa. El examinador ejerce una fuerza hacia abajo desde las muñecas y el paciente hacia arriba. Se considera una prueba positiva cuando el paciente refiere dolor o disminución de la fuerza durante la maniobra. (J Shoulder Elbow Surg. 2016 Feb;25(2):322-9)

Tiene una ventaja teórica sobre la prueba de Jobe, al aislar mejor el supraespinoso del deltoides.

Nota: Recomiendo realizar esta prueba con el brazo en elevación, verificando que el eje del brazo esté alineado con la escápula.

  • Prueba de encogimiento de hombros (Shrug Test)
    • Se pide al paciente que realice abducción de hombros a 90°, con los codos en flexión de 90°. Se considera una prueba positiva cuando el paciente debe encoger el hombro para conseguir llevarlo a los 90° grados de abducción solicitados por el examinador. El grado de encogimiento se mide con un goniómetro desde una horizontal imaginaria a nivel del hombro y el brazo en estudio, mientras éste se encuentra en su nivel inicial de encogimiento, es decir, cuando el paciente inicia el encogimiento de su hombro para poder abducir el brazo. (Jia XJi JHPetersen SAKeefer JMcFarland EG. Clinical evaluation of the shoulder shrug sign Clin Orthop Relat Res.2008 Nov;466(11):2813-9)

Prueba de encogimiento de hombros (Shrug Test) Normal

Prueba de encogimiento de hombros (Shrug Test) anormal

  • Prueba de desgarro del supraespinoso (Prueba de Rent - Rent test)
    • Se basa en la palpación transdeltoidea de la lesión del manguito rotador. El examinador se ubica delante del paciente, sosteniendo con una mano el codo y brazo a examinar y colocando dos dedos de la otra en la porción anterolateral del hombro, a nivel de la inserción del tendón del músculo supraespinoso (punto de Codman). Posteriormente rota interna y externamente el hombro intentando palpar los bordes de la lesión. Se recomienda iniciar en rotación externa y palpar la corredera bicipital como punto de referencia, luego llevar el hombro a rotación interna para sentir el defecto. (Codman EA. The shoulder: rupture of the supraspinatus tendon and other lesions in or about the subacromial bursa. 5. Boston: Thomas Todd; 1934. p. 123–77.)
  • Prueba del brazo caído (Drop arm test) (Codman test):
    • No confundirlo con el signo de caída (Drop sign)
    • El examinador lleva el brazo del paciente en elevación de 120° a 140° de forma pasiva y le pide que lo mantenga en esta posición. Se considera una prueba positiva cuando el paciente es incapaz de mantener el brazo en esta posición y lo deja caer al costado del cuerpo. Sugiere lesión del supra e infra-espinoso o lesiones neurológicas.

Signo del arco de movimiento doloroso (Painful arc sign):

  • El paciente lleva los brazos en elevación máxima y se le pide que los lleve nuevamente al costado del cuerpo de forma lenta. Se considera una prueba positiva para lesión de manguito rotador cuando el paciente experimenta dolor entre los 120° y 60° de elevación. Típicamente el dolor mejora después de los 30° de elevación, es decir, al llegar a 25°, 20° y 10°.

NOTA: El objetivo de esta prueba es llevar al supraespinoso e infraespinoso a una contracción extrínseca que genere dolor. Además, como el movimiento es lento, algunos músculos peri-escapulares se fatigan y se puede evidenciar movimientos anómalos de la escápula durante la prueba.

Evaluación de los rotadores externos: Músculos infraespinoso y redondo menor

  • Prueba de Fuerza contra-resistencia para rotadores externos– (External rotation strength screening test):
    • Codos a 90° de flexión con los brazos junto al cuerpo, se pide al paciente que realice rotación externa de sus hombros, iniciando en cero, mientras el examinador ejerce una fuerza en dirección contraria.

Si el paciente presenta dolor sin pérdida de fuerza, se sospecha lesión inflamatoria o ruptura parcial en el tendón del infraespinoso. Si presenta pérdida de fuerza se sospecha ruptura completa del tendón del infraespinoso o atrofia muscular de éste.

Se puede realizar esta prueba con los hombros a 90° de elevación y en neutro de rotación o en rotación externa. En ambos casos el examinador aplica una fuerza que el examinado debe resistir.

  • Prueba de retraso (Lag test)
  • Con los codos flexionados a 90° junto al cuerpo, y con los hombros en máxima rotación externa pasiva sostenida por el examinador, se pide al paciente que mantenga esta rotación externa máxima y se suspende la fuerza ejercida por el examinador. Si el paciente puede mantener esta rotación externa se considera integridad de los músculos rotadores externos. Por el contrario, si el paciente rota súbitamente el hombro hacia interno se considera que existe una lesión de los rotadores externos. La compresión del nervio supraescapular en la escotadura espinoglenoidea puede producir atrofia del músculo infraespinoso y por ende una prueba de retraso positiva.

NOTA: Cuando hay atrofia de los músculos supraespinoso e infraespinoso sospechamos una lesión por compresión del nervio supraescapular a nivel de la escotadura supraescapular. Cuando sólo hay atrofia del músculo infraespinoso sospechamos que la compresión está en la escotadura espinoglenoidea.

  • Signo del regreso (Dropping Sign)
    • Similar a la prueba de retraso (Lag test) pero sin pedir al paciente que mantenga la rotación externa.

NOTA: Algunos pacientes hacen compensación de este déficit de rotación externa con otros músculos en el hombro. Por esto, si la primera vez se hace la prueba sin avisarle al paciente, podrá evaluarse la lesión de los rotadores externos sin que medie una compensación muscular involuntaria.

Así, se recomienda realizar primero el signo de regreso (dropping sign) y luego realizar la prueba de retraso (Lag test).

  • Prueba del desvío (Drift test)
    • Se realiza similar a la prueba de retraso (Lag test) pero sin llevar el hombro a su rotación externa máxima.

Signo de retraso en la rotación externa (External Rotation Lag sign) (“Spring back” test) (ERLS)

  • Similar a la prueba de retraso (Lag test) pero con el hombro elevado a 20° en el plano de la escápula. Se debe pedir al paciente que mantenga el hombro en rotación externa máxima una vez el examinador haya suspendido la fuerza en rotación externa.
  • Signo de caída (Drop Sign)
    • El examinador se sitúa detrás del paciente sentado en la camilla, abduce su brazo a 90° y flexiona su codo a 90° llevando el hombro a la posición de rotación externa máxima sosteniéndolo de la muñeca. Se le pide al paciente que mantenga la posición en rotación externa máxima y súbitamente, el examinador suelta su mano. Se considera una prueba positiva cuando el paciente vuelve a una posición de rotación interna después de liberada la rotación externa máxima. Los grados entre la rotación externa máxima y la posición final del brazo se consideran los grados de retraso (Lag) del paciente. (Hertel R, Ballmer FT, Lombert SM, Gerber C. Lag signs in the diagnosis of rotator cuff rupture. J Shoulder Elbow Surg. 1996;5(4):307–13)
  • Prueba de retraso en la rotación externa con variación en la abducción (External Rotation Lag test in varying degrees of abduction) (ERLVDA)
    • Similar a la prueba de retraso en rotación externa pero con el hombro en diferentes grados de elevación en el plano de la escápula. Se debe pedir al paciente que mantenga el hombro en rotación externa máxima, una vez el examinador haya suspendido la fuerza en rotación externa.
  • Prueba de fuerza en la rotación externa con variación en la abducción (External Rotation Strength test in varying degrees of abduction) (ERSVDA)
    • Se pide al paciente que realice una rotación externa contra resistencia del examinador a 20°, 60°. 90° y 120° de elevación. Se considera una prueba positiva cuando el paciente refiere dolor y/o disminución de la fuerza.

La importancia de esta prueba radica en la evaluación a diferentes grados de elevación del hombro. Si bien es similar a las pruebas anteriores, ésta debe evaluarse a diferentes grados de elevación para determinar la extensión de la lesión del manguito. Una prueba de fuerza en la rotación externa con variación en la abducción positiva sólo a 20° grados de elevación, sugiere una lesión anterior en el infraespinoso. Una prueba de fuerza en la rotación externa con variación en la abducción positiva en últimos grados de elevación, sugiere una lesión de la porción posterior del infraespinoso y/o del redondo menor. Es decir, a mayor elevación del brazo más posterior es la porción del manguito que estamos evaluando.

Al momento de consignar si esta prueba es positiva en la historia clínica deberá escribirse los grados de elevación en los que la prueba se encontró positiva. Por ejemplo: paciente con prueba de fuerza en la rotación externa con variación en la abducción positiva a 40 grados de elevación.

NOTA: La comunicación con el paciente es clave en el desarrollo de las pruebas de retraso para los rotadores externos, puesto que en lesiones crónicas el paciente puede generar adaptaciones que compensen el déficit de rotación. Por ende, debe realizarse la prueba inicialmente sin pedir al paciente que sostenga el hombro en rotación externa y luego repetir la prueba pidiéndole que mantenga la rotación externa.

NOTA: Las anteriores pruebas de retraso son muy parecidas, puesto que el principio es el mismo: obtener un déficit en el mantenimiento de la rotación externa del hombro. La diferencia radica en la interacción o no del paciente de forma consciente para mantener la rotación externa y en el grado de elevación que se tiene mientras se evalúa el retraso a la rotación externa. En el caso de la prueba de fuerza en la rotación externa con variación en la abducción, la diferencia radica en que el paciente es quien ejerce la fuerza en rotación externa desde el principio y no el examinador quien posiciona el brazo en rotación externa.

  • Signo del soplador de cuerno (Hornblower sign):

Este signo evalúa la capacidad mínima del hombro para hacer rotación externa, puntualmente el músculo redondo menor. El músculo redondo menor es capaz de mantener el brazo en rotación externa suficiente para llevar la mano a la cara, pero no tiene fuerza suficiente para ejercer rotación externa activa contra resistencia. Recibe este nombre porque la posición que el paciente adopta es similar a la que tenían los sopladores de cuerno en la antigüedad. (Walch G, Boulahia A, Calderone S, Robinson AHJ. The 'dropping' and 'hornblower's' signs in evaluation of rotator-cuff tears. Bone Joint Surg Br. 1998 Jul;80(4):624-8) (Arthuis M. Obstetrical paralysis of the brachial plexus I. diagnosis: clinical study of the initial period. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1972;58, suppl I:124-36)

  • Se evalúa pidiendo al paciente que lleve la mano a la cara. Para esto, un paciente sin lesiones del manguito rotador debería: elevar un poco el brazo, rotar el hombro hasta neutro y flexionar el codo. El codo está por debajo del hombro: Normal.

Un paciente con lesión del músculo redondo menor: eleva el brazo más de lo usual, NO rota el hombro hasta neutro (por el déficit del M. Redondo Menor), flexiona el codo. El codo está por encima del hombro: Anormal.

  • Signo de Patte (Patte sign) (Rappel automatique):
    • Paciente abduce el hombro a 90° en el plano de la escápula, rota el hombro 90° con el codo en flexión de 90°. Se pide al paciente que realice rotación externa mientras el examinador aplica una resistencia desde la muñeca del paciente. Se considera una prueba positiva o anormal cuando hay debilidad para realizar esta rotación externa. (Patte D, Goutallier D, Monpierre H, Debeyre J. Etude des lesions étendues. Rev Chit Orthop 1988;744:314-8) (Hertel R, Ballmer FT, Lombert SM, Gerber C. Lag signs in the diagnosis of rotator cuff rupture. J Shoulder Elbow Surg. 1996;5(4):307–13)

Evaluación del músculo subescapular

  • Prueba de Fuerza contra-resistencia en rotación interna – (Internal rotation strength screening test):
    • Codos a 90° de flexión, con los brazos junto al cuerpo, se pide al paciente que realice rotación interna de sus hombros iniciando en cero, mientras el examinador ejerce una fuerza en dirección contraria.

Si el paciente presenta dolor sin pérdida de la fuerza, se sospecha lesión inflamatoria o ruptura parcial en el tendón del subescapular. Si presenta pérdida de fuerza, se sospecha ruptura completa del tendón del subescapular o atrofia muscular de este.

  • Prueba de despegue (Liftoff test) (Prueba de Gerber):
    • Con el hombro en completa rotación interna y la mano en la espalda, se pide al paciente que separe la mano de la espalda y la mantenga separada por algunos segundos. Si el paciente no es capaz de separar la mano de la espalda, la prueba se considera anormal o positiva.  Esta prueba es útil para lesiones completas del subescapular, pero no lo es tanto para lesiones parciales. (Gerber C, Krushell RJ: Isolated ruptura of the tendon of the subscapularis muscle: Clinical features in 16 cases. J Bone Joint Surg Br 1991;73:389-394)

NOTA: Debe valorarse con cautela la separación de la mano de la espalda en pacientes con limitación a la rotación interna del hombro, puesto que el paciente puede tener lesión del subescapular y separar la mano de la espalda realizando extensión del codo (mediante el músculo tríceps).

Además, el músculo dorsal ancho puede realizar su función de rotador interno y enmascarar posibles lesiones del subescapular.

  • Signo de retraso en la rotación interna (Internal Rotation Lag Sign):
    • Paciente sentado (o de pie) con el examinador detrás de él. El hombro a examinar es sostenido por el examinador en rotación interna máxima con codo en flexión de 90° y el hombro se mantiene en 20° de elevación y 20° de extensión. El dorso de la mano del paciente es levantado pasivamente desde la región lumbar hasta conseguir la rotación interna máxima. Se pide al paciente que mantenga activamente esta posición mientras el examinador suelta la mano pero mantiene soportado el codo. Se considera una prueba positiva cuando ocurre el retroceso de la muñeca (lag). Cuando el retroceso es poco, se considera una prueba positiva para rupturas de la parte más superior del tendón del subescapular. (Hertel R, Ballmer FT, Lombert SM, Gerber C. Lag signs in the diagnosis of rotator cuff rupture. J Shoulder Elbow Surg. 1996;5(4):307–13)
  • Prueba de compresión abdominal (Belly press test):
    • Con los codos flexionados y las manos en la parte anterior del abdomen, se pide al paciente que realice una compresión del abdomen, mientras que el examinador realiza una fuerza contraria a la del paciente. Es positivo o anormal si el paciente presenta dolor o disminución de la fuerza. (Gerber C, Hersche O, Farron A. Isolated rupture of the subscapularis tendon. J Bone Joint Surg Am. 1996;78(7):1015e1023)

Prueba Negativa

Prueba Positiva

  • Prueba de compresión abdominal modificada (Modified Belly press test):
    • Con los codos flexionados y las manos en la parte anterior del abdomen, se pide al paciente que realice una compresión del abdomen y que al mismo tiempo lleve los codos hacia adelante.
  • Prueba de Napoleón (Napoleon Test)
    • Similar a la prueba de compresión abdominal o belly press. Se pide al paciente que, con la muñeca en extensión y el codo en 90 grados de flexión, realice una compresión del abdomen. Si el paciente no puede comprimir su abdomen con la muñeca extendida y debe flexionar la muñeca para hacer la compresión, se considera una prueba positiva o anormal. (Burkhart SS, Tehrany AM: Arthroscopic subscapularis tendon repair: Technique and preliminary results. Arthroscopy 2002;18:454-463).

Prueba Negativa                            

Prueba Positiva

NOTA: Recibe su nombre por la posición que adoptaba Napoleón Bonaparte en sus retratos.

  • Prueba del abrazo del oso (Bear Hug Test):
    • Se pide al paciente que lleve la mano del hombro afectado hacia el hombro contralateral y la sitúe sobre éste con la palma hacia abajo, manteniendo el hombro afectado a 90° de flexión. Posteriormente, el examinador debe intentar llevar el hombro en evaluación a una posición de rotación externa y el paciente debe resistirse. Se considera positiva cuando hay disminución de la fuerza y/o dolor. Se debe estar atento a que el paciente tenga los dedos estirados mientras la posiciona sobre el hombro contralateral, ya que si el paciente se aferra al hombro contralateral podría aumentar la fuerza del hombro en estudio. (Barth JR, Burkhart SS, DeBeer JF. The bear-hug test: a new and sensitive test for diagnosing a subscapularis tear. Arthroscopy. 2006;22(10):1076–84)

NOTA: La prueba del abrazo del oso puede ser realizado a 0°, 45° o 90° de flexión del hombro. Chao et al  encontraron que al realizar la prueba a 45° de flexión del hombro, hay contracción en las dos partes del subescapular (superior e inferior), y que al realizar la prueba a 90° de flexión del hombro hay una contracción significativamente mayor de la parte inferior del músculo subescapular que de la superior. La prueba de la contracción del abdomen o “belly press” muestra contracción de las dos porciones del subescapular. (Chao S, Thomas S, Yucha D, Kelly 4th JD, Driban J, Swanik K. An electromyographic assessment of the “bear hug”: an examination for the evaluation of the subscapularis muscle. Arthroscopy. 2008;24(11):1265–70)

  • Signo de “Belly off” (Belly-off sign):

(Scheibel M, Magosch P, Pritsch M, Lichtenberg S, Habermeyer P. The belly-off sign: A new clinical diagnostic sign for subscapularis lesions. Arthroscopy 2005;21:1229-1235)

  • Paso 1: el examinador lleva de forma pasiva el codo del paciente a 90° de flexión y el hombro a 45° de elevación, aplicando posteriormente una fuerza en rotación interna del hombro con la mano delante del paciente, a nivel del abdomen. El examinador sostiene el codo de la extremidad en estudio con una mano y con la otra comprime la mano del paciente sobre el abdomen.

Paso 2: se pide al paciente que mantenga activamente la mano sobre el abdomen comprimiéndolo, mientras que el examinador libera la mano del paciente pero continúa sosteniendo el codo. Si el paciente no es capaz de mantener la mano junto al abdomen y, por el contrario, la despega, se considera una prueba positiva o anormal.