ESTABILIDAD

Estabilidad

Guido Fierro MD

Estas maniobras deben ser realizadas en caso de sospecha de subluxación, luxación o inestabilidad de algún tipo en el hombro. No olvidar evaluar siempre la función del nervio axilar en estos pacientes.

 

Signo de aprensión anterior (Anterior Apprehension Sign)

Con el paciente sentado o acostado en la camilla, se rota su brazo externamente y se abduce aproximadamente a 90°. El examinador aplica entonces una fuerza dirigida hacia anterior desde la porción posterior de la cabeza humeral. Se considera una prueba positiva si el paciente realiza una contracción muscular súbita y brusca del hombro, en defensa para prevenir la luxación o cuando experimenta dolor con la maniobra. (Rowe CR, Zarins B. Recurrent transient subluxation of the shoulder. J Bone Joint Surg Am. 1981;63(6):863–72)

Para evitar que el paciente compense la inestabilidad con la contracción muscular voluntaria, algunos autores recomiendan realizar la prueba de forma sorpresiva mientras se examina la rotación externa del hombro. (McFarland EG. Instability and laxity. In: McFarland EG, editor. Examination of the shoulder: the complete guide. New York:Thieme Medical Publishers, Inc; 2006.).

Nota gramatical:

Aprensión: temor (infundado o no) o recelo que se siente contra algo o alguien por miedo a que sea lesivo o peligroso, en especial para la salud. De ahí que los signos físicos descritos sean de aprensión.

Aprehensión: detención o captura de una cosa o persona, por ejemplo la cuando la policía captura a un delincuente y lo retiene.

Prueba de aprensión anterior (anterior apprehension test):

Con el paciente en decúbito supino, se abduce y rota externamente el hombro con el codo en 90° de flexión. Se considera una prueba positiva o anormal si el paciente refiere dolor en los últimos grados de rotación externa o sensación de inestabilidad (aprensión a la posición: el paciente siente la inminencia de una nueva luxación). (Rowe CR, Zarins B. Recurrent transient subluxation of the shoulder. J Bone Joint Surg Am. 1981;63(6):863e872)

Esta prueba es útil para determinar la severidad de la lesión del paciente, puesto que un paciente con una prueba de aprensión positiva en los primeros grados de elevación y rotación externa, suele tener mayor compromiso óseo que uno que presente la prueba positiva con los rangos más extremos del movimiento durante la prueba. 

NOTA: Esencialmente, la prueba de aprensión anterior y el signo de aprensión anterior buscan ambas reproducir la sensación de aprensión a la luxación. En el signo de aprensión anterior se rota externamente el hombro antes de abducirlo, en la prueba de aprensión anterior se eleva y rota externamente el hombro de forma simultánea.

NOTA: La aprensión en rangos iniciales de movimiento o rangos medios durante la prueba de aprensión pueden sugerir un defecto óseo que condicione la inestabilidad o una lesión capsular tipo HAGL (Humeral Avulsion of Gleno – humeral Ligaments)

  • Prueba de recolocación (Jobe relocation test):
    • Una vez el paciente refiere sensación de aprensión en la prueba de aprensión anterior, el examinador aplica una fuerza hacia posterior en la parte proximal del brazo del paciente. Se considera una prueba positiva si el paciente refiere disminución del dolor, mejoría de la sensación de inestabilidad o pérdida de la aprensión mientras el examinador mantiene la fuerza hacia posterior. (Jobe FW, Kvitne RS, Giangarra CE. Shoulder pain in the overhead or throwing athletes. The relationship of anterior instability and rotator cuff impingement. Orthop Rev. 1989;18(9):963–75)

Nota: Esta prueba es utilizada para inestabilidad anterior y para evaluación de pacientes con síndrome de pinzamiento interno. Los pacientes con pinzamiento interno presentan un contacto anómalo entre el borde postero – superior de la glenoides y labrum con la tuberosidad mayor cuando el hombro está en abducción y rotación externa. Este contacto disminuye al realizar una fuerza hacia posterior por parte del examinador. (Walch G, Boileau P, Noel E, Donnel ST. Impingement of the deep surface of the supraspinatus tendon on the posterosuperior glenoid rim: an arthroscopic study. J Shoulder Elbow Surg. 1992;1(5):238–45)

NOTA: Si el paciente mejora los síntomas al realizar la prueba de recolocación, se considera que la sintomatología presentada es por inestabilidad. Si al realizar la prueba persiste el dolor sin sensación de aprensión, se considera que la prueba es positiva para lesiones del manguito rotador o lesiones SLAP posteriores.

  • Prueba de sorpresa (Surprise test):
    • Después que el paciente refiere mejoría de los síntomas con la prueba de recolocación, se libera súbitamente la fuerza hacia posterior ejercida por el examinador. Si el paciente refiere nuevamente el dolor o sensación de inestabilidad, se considera una prueba positiva. (Lo IK, Nonweiler B, Woolfrey M, Litchfi eld R, Kirkley A. An evaluation of the apprehension, relocation, and surprise tests for anterior shoulder instability. Am J Sports Med. 2004;32(2):301–7.)
  • Prueba de liberación anterior (Anterior release test):
    • Después que el paciente refiere mejoría de los síntomas con la prueba de recolocación, se aumenta la rotación externa del húmero y se libera súbitamente la fuerza hacia posterior ejercida por el examinador. Si el paciente refiere nuevamente el dolor o sensación de inestabilidad, se considera una prueba positiva. (Silliman JF, Hawkins RJ. Classification and physical diagnosis of instability of the shoulder. Clin Orthop Relat Res. 1993;291:7–19).

NOTA: Por lo general, se realizan estas tres pruebas, una seguida de la otra:

  1. Prueba de aprensión.
  2. Prueba de recolocación.
  3. Prueba de sorpresa.
  • Prueba de Cajón anterior (Anterior drawer test):
    • Con el paciente en decúbito supino y el hombro a examinar ligeramente fuera de la camilla de examen y en abducción de 45°, el examinador realiza traslación del hombro hacia anterior. Imagínese que va a examinar el hombro derecho del paciente, el examinador coloca la mano derecha del paciente en la axila izquierda del examinador y la sostiene en esta posición aduciendo el húmero. Al estar en decúbito supino, la escápula es estabilizada por la camilla. Posterior a esto, el examinador con su mano derecha estabiliza la escápula y con su mano izquierda realiza traslación hacia anterior y hacia posterior de la cabeza humeral. Esta maniobra debe realizarse siempre de forma comparativa en los dos hombros. El paciente debe tener el brazo relajado durante el examen. La descripción original de la prueba recomienda no realizarla con el paciente sentado o de pie; algunos autores han modificado la forma de hacer esta prueba con el paciente sentado. (Gerber C, Ganz R. Clinical assessment of instability of the shoulder: with special reference to anterior and posterior drawer tests. J Bone Joint Surg Br. 1984;66(4):551e556)
  • Prueba de Cajón posterior (Posterior drawer test):
      • Con el paciente en decúbito supino y el hombro a examinar ligeramente fuera de la camilla, el examinador se para a un lado del paciente. Imaginemos que el hombro derecho va a ser examinado, el examinador toma el brazo proximal del paciente con su mano derecha, flexiona el codo aproximadamente 120°, y posiciona el hombro entre 80° y 120° de abducción y 20° a 30° de flexión. El examinador sostiene la escápula con su mano izquierda, con el dedo índice y medio en la espina de la escápula; el pulgar se coloca inmediatamente lateral a la coracoides. Con su mano derecha, el examinador lentamente rota el brazo proximal medialmente y lo flexiona aproximadamente 60° a 80°; durante la maniobra, el pulgar de la mano izquierda subluxa la cabeza del húmero hacia posterior. La traslación posterior puede ser apreciada mientras el pulgar se desliza a lo largo del aspecto lateral de la coracoides hacia la glenoides, y la cabeza humeral se apoya contra el dedo anular de la mano izquierda del examinador. Al estar en decúbito supino, la escápula es estabilizada por la camilla. Esta maniobra debe realizarse siempre comparativamente en ambos hombros. (Gerber C, Ganz R. Clinical assessment of instability of the shoulder: with special reference to anterior and posterior drawer tests. J Bone Joint Surg Br. 1984;66(4):551e556)

NOTA: McFarland et al (McFarland EG, Torpey BM, Curl LA. Evaluation of shoulder laxity. Sports Med. 1996;22(4):264e272) describieron una fácil clasificación de la laxitud, utilizando la maniobra de cajón.

  • Grado 1: Laxitud sin que la cabeza humeral se salga de la glenoides.
  • Grado: 2: Laxitud con subluxación de la cabeza humeral, con reducción espontánea de ésta.
  • Grado 3: La cabeza humeral puede luxarse.
  • Signo de aprensión posterior (Posterior Apprehension Sign):
    • Con el paciente sentado o en decúbito supino, el examinador aplica una carga axial sobre el hombro a examinar, a través del húmero desde el codo, con el hombro del paciente flexionado 90 grados y en ligera rotación interna y aducción. Se considera una prueba positiva cuando el paciente inicia un movimiento de defensa o aprensión. (Kessel L. Clinical disorders of the shoulder, vol. 1. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1982.)

Algunos autores no realizan aducción durante la realización de esta prueba (Rowe CR. Dislocations of the shoulder. In: Rowe CR, editor. The shoulder. New York: Churchill Livingstone; 1988. p. 165–291.)

 

NOTA: En algunas ocasiones se tiene las lesiones del manguito rotador como diagnóstico diferencial de la inestabilidad posterior. Es posible diferenciarlas con esta maniobra  colocando anestesia subacromial. Si los síntomas mejoran después de la anestesia se considera que la patología del paciente es por lesión del manguito rotador y no por inestabilidad posterior. (O’Driscoll SW, Evans DC. Contralateral shoulder instability following anterior repair. An epidemiological investigation. J Bone Joint Surg Br.1991;73(6):941–6.)

  • Prueba de aprensión posterior (Posterior apprehension test):
    • Paciente con el hombro en estudio en aducción, ligera flexión y rotación interna. El examinador toma la muñeca del paciente y aumenta la rotación interna del brazo aumentando ligeramente la aducción del hombro. Si el paciente refiere dolor en la parte posterior del hombro o sensación de aprensión hacia la luxación posterior con rotación interna se considera una prueba positiva. Esta prueba puede realizarse con el paciente sentado o en decúbito supino con el hombro ligeramente fuera de la camilla. (Magee DJ. Orthopedic Physical Assessment. 5th  St. Louis, MO: Saunders Elsevier; 2008.)
  • Sensación táctil de inestabilidad (Tactile Sensation of Humeral Head Translation)
    • El examinador toma el hombro a examinar de la misma forma que en la maniobra de cajón anterior, llevando el hombro hacia adelante o hacia atrás. El objetivo de esta maniobra es cuantificar la traslación de la cabeza humeral sobre la glenoides. (Hawkins RJ, Bokor DJ. Clinical evaluation of shoulder problems. In: Rockwood Jr CA, Matsen III FA, editors. The shoulder. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1998. p. 164–97.)
      • Grado 0: Movimiento fisiológico normal
      • Grado 1: traslación de la cabeza humeral al borde de la glenoides.
      • Grado 2: Traslación de la cabeza humeral más allá del anillo glenoideo.
      • Grado 3: la cabeza humeral se mantiene fuera de la glenoides cuando el examinador suspende la fuerza.
  • Prueba de Lachman (Lachman test)
    • Similar a la prueba de cajón.
    • Paciente en decúbito supino, hombro a examinar en abducción de 120° a 135° y rotación externa. El examinador aplica una fuerza en la parte anterior del húmero proximal. Se evalúa la cantidad de traslación de la cabeza humeral. (Andrews JR, Timmerman LA, Wilk KE. Baseball. In: Pettrone FA, ed. Athletic Injuries of the Shoulder. New York: McGraw-Hill; 1995:323-331.)
  • Prueba de carga y deslizamiento (load and shift test):
    • Paciente sentado con el hombro a 20° de elevación en el plano de la escápula. El examinador estabiliza la escápula con una mano y con la otra sostiene la parte proximal del brazo del paciente, con el pulgar en la parte posterior de la cabeza humeral y el resto de dedos en la parte anterior. El examinador ejerce una fuerza hacia proximal dirigida a la glenoides, desplazando la cabeza del húmero hacia adelante y luego hacia atrás. (Silliman JF, Hawkins RJ. Classification and physical diagnosis of instability of the shoulder. Clin Orthop Relat Res. 1993;291:7–19).

Se considera una prueba positiva cuando el examinador percibe una subluxación de la cabeza humeral.

Algunos autores realizan esta prueba con el paciente sentado, sin elevar el hombro a 20°, fijando la escápula con una mano y con la otra desplazando hacia anterior y posterior la cabeza humeral, mientras comprimen la cabeza humeral contra la glenoides.

  • Prueba de Jerk (Jerk test) (Clunk Test):
    • Con el hombro del paciente flexionado a 90°, el codo en flexión de 90° y el húmero en 90° de rotación interna, se realiza una compresión axial y aducción del brazo, permitiendo que la cabeza del húmero se subluxe hacia posterior. El examinador y el paciente sienten una sacudida (“Jerk”) al subluxarse la cabeza humeral. En este punto el examinador mueve el hombro del paciente hacia una posición de 90° de abducción. Durante este movimiento, la cabeza del húmero reduce, recuperando la relación con la glenoides y mientras lo hace el examinador y el paciente sienten una segunda sacudida (“Jerk”). Esta prueba es útil en la inestabilidad postero-inferior. Se considera una prueba positiva si el paciente o el examinador sienten la sensación de sacudida (“Jerk”) al momento de reducir la cabeza humeral. (Matsen III FA, Thomas SC, Rockwood CA, Wirth MA. Glenohumeral instability. In: Rockwood CA, Matsen III FA, editors. The shoulder. Philadelphia: Saunders; 1990. p. 611–755.)
  • Prueba de Jahnke (Jahnke test):
    • Similar a la prueba de Jerk (Jerk test). Iniciando con el hombro del paciente en posición neutra, el examinador dirige una fuerza hacia posterior sobre la parte anterior del hombro mientras lo lleva a 90° de flexión. Continua la fuerza hacia posterior mientras lleva el hombro del paciente a una posición de abducción (intentando subluxar hacia posterior la cabeza humeral). Si el paciente percibe sensación de traquido o reducción del hombro se considera una prueba positiva.
    • Una prueba positiva es sugestiva de inestabilidad posterior, patología del labrum y inestabilidad glenohumeral.
  • Prueba del surco (Sulcus test):
    • Con el paciente sentado y los hombros en posición neutra al costado del cuerpo, el examinador toma el antebrazo del paciente realizando tracción hacia abajo. Se debe evaluar la distancia entre el acromion y la cabeza humeral. Siempre debe realizarse de forma comparativa. Esta prueba es útil para diferenciar inestabilidades unidireccionales de las multidireccionales, siempre asociando, por supuesto, la anamnesis y las otras pruebas diagnósticas. Una prueba del surco positiva en un paciente asintomático puede deberse a variación anatómica normal. Realizar esta prueba con el hombro en rotación externa nos ayuda a evaluar la laxitud de las estructuras del intervalo rotador. (Neer 2nd CS, Foster CR. Inferior capsular shift for involuntary inferior and multidirectional instability of the shoulder. A preliminary report. J Bone Joint Surg Am. 1980;62(6):897–908.)

NOTA: Neer y Foster describieron una clasificación acorde a la distancia entre el acromion y la cabeza humeral utilizando la prueba del surco. Grado 1: ˂ 1 cm. Grado 2. Entre 1 y 2 cm. Grado 3: ˃2 cm.

  • Prueba de Kim (Kim test):
    • Con el paciente sentado y hombro en abducción de aproximadamente 90°, el examinador sostiene el codo con una mano y el brazo proximal con la otra mano. En este punto, el examinador aplica una carga axial sobre el brazo mientras aduce y flexiona el hombro. Se considera una prueba positiva si el paciente presenta dolor súbito durante la maniobra. Se recomienda realizar esta prueba en una silla de espaldar fijo o con el paciente acostado, para estabilizar la escápula. Esta prueba es útil para inestabilidad postero-inferior. (Kim SH, Park JS, Jeong WK, Shin SK. The Kim test: a novel test for posteroinferior labral lesion of the shoulder – a comparison to the jerk test. Am J Sports Med. 2005;33(8):1188–92.)

Nota: Dadas las diferentes interpretaciones de esta prueba, transcribo la descripción original del autor en el idioma en que fue publicada: “The Kim test was performed with the patient in a sitting position with the arm in 90° of abduction. With the examiner holding the patient’s elbow and lateral aspect of the proximal arm, a simultaneous axial loading force and 45° upward diagonal elevation was applied to the distal arm, while inferior and posterior force was applied to the proximal arm. A sudden onset of posterior shoulder pain was considered a positive test result, regardless of accompanying posterior clunk of the humeral head. During the test, it was important to apply a firm axial compression force to the glenoid surface by the humeral head. Therefore, having the patient sit against the back of a chair rather than on a stool or with an assistant stabilizing the patient provides a good countersupport of the axial loading in the examining arm”. (Kim SH, Park JS, Jeong WK, Shin SK. The Kim test: a novel test for posteroinferior labral lesion of the shoulder – a comparison to the jerk test. Am J Sports Med. 2005;33(8):1188–92.)

  • Prueba de empujar y jalar (Push and Pull test)

Paciente en decúbito supino, con el hombro a examinar en el borde de la camilla, el codo flexionado a 90°, brazo en abducción de 90° y flexionado a 30°. El examinador sostiene la muñeca del paciente con una mano  y con la otra aplica una fuerza dirigida hacia posterior a través del húmero. Se considera una prueba positiva si el paciente reproduce los síntomas de dolor o presenta aprensión. Esta prueba es útil en inestabilidad posterior y lesiones del labrum posterior. (Matsen III FA, Thomas SC, Rockwood CA, Wirth MA. Glenohumeral instability. In: Rockwood CA, Matsen III FA, editors. The shoulder. Philadelphia: Saunders; 1990. p. 611–755)

  • Prueba de Fukada (Fukada test):

Con el paciente sentado en la camilla, el examinador detrás de él coloca los pulgares de cada mano en la espina de la escápula y el resto de los dedos en la parte anterior del hombro. Con el pulgar se estabiliza la escápula y con el resto de los dedos se aplica una fuerza dirigida hacia posterior desde la parte anterior del hombro. (Neer CS. Dislocations. In: Neer CS, editor. Shoulder reconstruction. Philadelphia: Saunders; 1990. p. 273–362)

Esta prueba siempre se realiza en los dos hombros simultáneamente. Se considera una prueba positiva cuando el examinador palpa una diferencia en la subluxación posterior del hombro con respecto al contralateral. Esta prueba es útil principalmente para comparar un hombro con el hombro contralateral, más que para hacer diagnóstico de inestabilidad posterior por sí sola.

  • Prueba de Rookwood (Rookwood test):

Con el paciente sentado y el examinador detrás de él, se lleva el hombro a examinar a 45° de abducción con el codo en flexión de 90°. Se realiza rotación externa el hombro y se repite esta maniobra a 90° y 120° de abducción. Se considera una prueba positiva para inestabilidad anterior si el paciente refiere síntomas de inestabilidad con la maniobra de rotación externa tipo aprensión. También puede referir dolor en la parte posterior del hombro.

  • Prueba de circunducción (Circumduction Test)

El paciente activamente rota el hombro desde una posición de rotación interna y aducción cruzada del cuerpo hasta elevación completa, luego abducción y rotación externa terminando con el hombro extendido. Si el paciente refiere sensación de subluxación al tener el hombro en aducción cruzada del cuerpo y rotación interna, se considera una prueba positiva. Es sugestivo de inestabilidad posterior.

  • Signo de aprensión inferior (Inferior apprehensión sign) (Abduction Inferior Stability (ABIS) test)

El paciente abduce el hombro 90° y deja reposar la muñeca en el hombro del examinador quien aplicará una fuerza hacia abajo desde la parte proximal del brazo. Si el paciente reproduce los síntomas de dolor o aprensión se considera una prueba positiva para inestabilidad inferior y antero-inferior. (Rockwood Jr CA. Subluxation and dislocations about the shoulder. In: Rockwood Jr CA, Green DP, editors. Fractures in adults. Philadelphia: JB Lippincott; 1984. p. 722–950.)(Itoi E, Motzkin NE, Morrey BF, An KN. Scapular inclination and inferior stability of the shoulder. J Shoulder Elbow Surg. 1992;1(3):131–9.)

  • Prueba de Circunducción (Circumduction Test as part of the Groningen Fitness Test for the Elderly (GFE))

Primero se debe medir la distancia del miembro superior, desde el acromion hasta la articulación metacarpofalángica del tercer dedo en centímetros. Se requiere una cuerda fija en una mano y deslizable en la otra mano. La distancia inicial de las manos sosteniendo la cuerda se ajusta moviendo la mano que desliza hasta obtener la distancia entre los dos hombros (de acromion a acromion).

Sosteniendo la cuerda con las dos manos, el paciente debe pasar la cuerda con los codos estirados, desde el frente hasta atrás aumentando la distancia entre sus manos durante esta maniobra. Esta nueva distancia para calcular el ángulo de desplegamiento de los hombros se hará mediante la siguiente formula: Puntuación =ángulo en grados (°) = arc cos SI2L, donde S = desplazamiento de la cuerda en la mano que desliza durante el movimiento y L = La longitud del brazo en centímetros, medida como se describió previamente. Se realiza la maniobra tres veces, y la puntuación más alta es la tenida en cuenta, y se considera la que mejor representa la flexibilidad del hombro.

Evalúa flexibilidad del hombro. (Lemmink KAPM, Kemper HCG, de Greef MHG, Rispens P, Stevens M. The validity of the circumduction test in elderly men and women. JOURNAL OF AGING AND PHYSICAL ACTIVITY. 2003 Oct;11(4):433-444)

  • Prueba de Hiper-abducción (Prueba de Hiper-abducción de Gagey) (Gagey Hyperabduction Test)

El examinador detrás del paciente sentado con el codo a 90° y el antebrazo en neutro de prono - supinación. El examinador con una mano estabiliza la escápula del paciente y con la otra realiza abducción del hombro en estudio. Se evalúa el grado de abducción del hombro antes que la escápula inicie su movimiento. El grado de abducción cuando el movimiento glenohumeral finaliza y la articulación escapulotoracica empieza a moverse se considera el grado de movimiento pasivo de la articulación glenohumeral (maximum range of passive abduction (RPA)). Un valor mayor a 105° es sugestivo de laxitud o lesión del complejo ligamentario inferior. (Gagey OJ, Gagey N. The hyperabduction test. J Bone Joint Surg Br. 2001;83(1):69–74)

  • Evalúa la laxitud del complejo ligamentario inferior.
  • Pruebas para Hiper-laxitud

Usualmente, pacientes con aumento de la laxitud presentan episodios de luxación de hombro. Es generalmente de forma bilateral y sin trauma definido. Algunas maniobras indican que el paciente presenta hiper-laxitud: