EXAMEN NEUROLOGICO Y FUERZA

Examen neurológico y fuerza

Guido Fierro MD

La columna cervical, el plexo braquial y los nervios en el codo y muñeca deben explorarse siempre, puesto que lesiones a estos niveles pueden ocasionar dolor y alteraciones en el miembro superior, alterando el resto del examen físico del hombro.

  • Prueba de Spurling (Spurling test):
  • Clásico: el paciente dobla la cabeza hacia el lado afectado, posterior a lo cual el examinador realiza una compresión axial de la cabeza. Se considera una prueba positiva si se reproducen los síntomas hacia el miembro superior afectado. (Spurling RG, Scoville WB. Lateral rupture of the cervical intervertebral discs: a common cause of shoulder and arm pain. Surg Gynecol Obstet. 1944; 78:350–8).
  • Modificado: el examinador realiza compresión axial sobre la cabeza del paciente mientras la lleva hacia atrás, luego la rota hacia el lado afectado. Si el dolor se irradia al miembro superior se considera una prueba positiva o anormal, sugestiva del radiculopatía cervical. Si el paciente sólo refiere dolor en la porción posterior del cuello o no refiere dolor, no se considera positiva la prueba.
  • Signo de L’hermitte (L’hermitte’s sign):
    • Se le pide al paciente que realice flexión máxima del cuello luego extensión, seguido de rotaciones de la cabeza hacia un lado y otro. Se considera una prueba positiva cuando se reproducen los síntomas tipo corrientazo hacia la extremidad afectada, lo que Indica radiculopatía cervical.
      • Su validez es controvertida puesto que es poco usada en la clínica.
  • Prueba de abducción del hombro (Shoulder Abduction Test):
    • Se le pide al paciente que eleve el hombro y ponga su mano sobre la cabeza. Se considera positiva si mejoran los síntomas que presenta el paciente. El objetivo de esta maniobra es aumentar el espacio de salida de los nervios cervicales. (Farmer JC, Wisneski RJ. Cervical spine nerve root compression. An analysis of neuroforaminal pressure with varying head and arm positions. Spine (PhilaPa 1976). 1994;19(16):1850–5.)
  • Prueba de abducción del hombro modificada (Modified Shoulder Abduction Test)
    • El paciente abduce el hombro aproximadamente 80° y dobla o rota el cuello hacia el lado contralateral. El examinador sostiene el brazo y aplica una fuerza desde posterior hacia anterior en la cabeza humeral, mientras aplica una tracción gentil de la extremidad a lo largo de su eje. Se considera una prueba positiva si se reproducen los síntomas. (Farshad M, Min K. Abduction extension cervical nerve root stress test: anatomical basis and clinical relevance. Eur Spine J. 2013;22(7):1522–5).
  • Prueba de distracción cervical (Cervical Distraction Test):
    • Con el paciente en decúbito supino, el examinador sostiene con sus manos el occipucio y la mandíbula del paciente, flexionando ligeramente el cuello para comodidad del paciente; luego aplica gentilmente una fuerza de distracción hasta obtener resistencia. Se considera una prueba positiva si mejoran los síntomas del paciente, lo que sugiere una patología cervical. Esta prueba está diseñada para incrementar el espacio de salida de los nervios cervicales. (Wainner RS, Fritz JM, Irrgang JJ, Boninger ML, Delitto A, Allison S. Reliability and diagnostic accuracy of the clinical examination and patient self- report measures for cervical radiculopathy. Spine (Phila Pa 1976). 2003;28(1):52–62)
  • Prueba de tensión del plexo braquial (Brachial Plexus Tension Test) (upper limb tension test) (Elvey test):
    • Con el paciente en decúbito supino, el examinador sostiene la escápula del paciente llevándola a la reja costal (depresión de la escápula). Con la otra mano, el examinador abduce el hombro 30°, supina el antebrazo y extiende la muñeca y los dedos, mientras que el cuello se inclina hacia el lado contralateral y luego hacia el lado ipsilateral al hombro en estudio. Se considera una prueba positiva si se reproducen los síntomas con estas maniobras. Una modificación a esta maniobra es rotar el brazo internamente, después de deprimir la escápula, codo en extensión y muñeca y dedos en flexión. Se le pide al paciente que lleve la cabeza hacia el lado contralateral y luego ipsilateral. Se considera una prueba positiva si se reproducen los síntomas. (Elvey RL. Treatment of arm pain associated with abnormal brachial plexus tension. Aust J Physiother. 1986;32(4):225–30) (Quintner JL. A study of upper limb pain and paraes- thesiae following neck injury in motor vehicle accdents: assessment of the brachial plexus tension test of Elvey. Br J Rheumatol. 1989;28(6):528–33) (Wainner RS, Fritz JM, Irrgang JJ, Boninger ML, Delitto A, Allison S. Reliability and diagnostic accuracy of the clinical examination and patient self-report measures for cervical radiculopathy. Spine (Phila Pa 1976). 2003;28(1):52–62.)

Examen de reflejos a las raíces nerviosas (Examination of reflexes to the nerve roots):

Raíz

Motor

Reflejo

Sensibilidad

C5

Deltoides

Tendón del bíceps

Cara lateral del brazo

C6

Extensión de la muñeca

Tendón del braquioradial

Cara lateral del antebrazo y mano

C7

Flexión de la muñeca

Tendón del tríceps

Cara palmar tercer dedo mano.

C8

Flexión de los dedos

Ninguno

Cara medial del antebrazo y la mano

T1

Interóseos

Ninguno

Cara medial del brazo.

Exploración Muscular

Músculo

Raíz

Inervación

Exploración

Dorsal Ancho

C7-C8

Toracodorsal

Presión contra resistencia del brazo hacia abajo y atrás. El músculo se palpa en el ángulo inferior de la escápula durante la tos.

Trapecio

C2-C4

Espinal Accesorio

El paciente encoge los hombros contra resistencia por parte del examinador.

Deltoides

C5-C7

Axilar

·         Con el brazo en abducción de 90°, se aplica presión hacia abajo. Las fibras anteriores y posteriores se evalúan con ligera flexión y extensión.

·         Codo flexionado a 90° y hombro en neutro, se le pide al paciente que empuje su hombro hacia adelante (vientre anterior del deltoides), hacia atrás contra resistencia (vientre posterior del deltoides), y en abducción contra-resistencia (porción media)

Pectoral Mayor

C5-T1

Pectoral medial y lateral

Con el brazo en flexión de 30° hacia el frente, se le pide al paciente que realice aducción contra-resistencia.

Esternocleidomastoideo

C2-C4

Espinal Accesorio

El paciente gira la cabeza hacia un lado con resistencia sobre el lado temporal.

Sub-clavicular

C5-C6

Sub-clavicular

Ninguno

Supraespinoso

C5-C6

Supraescapular

Ver pruebas para Supraespinoso

Infraespinoso

C5-C6

Supraescapular

Ver pruebas para Infraespinoso

Redondo menor

C5-C7

Axilar

Ver signo para Infraespinoso – Signo de soplador de cuerno

Subescapular

C5

Sub-escapular superior e inferior

Con el brazo en un costado y el codo fijo en 90°, el examinador opone resistencia a la rotación interna.

Serrato Anterior

C5-C7

Torácico largo

El paciente empuja una pared con el brazo extendido. Se observa el aleteo escapular.

Elevador de la escapula

C3-C5

Espinal

Dorsal Escapular

No hay una prueba específica.

Romboides

C4-C5

Dorsal Escapular

Manos en las caderas empujando los codos hacia atrás contra-resistencia.

Redondo Mayor

C5-C6

Sub-escapular inferior

Similar al dorsal ancho. El músculo se palpa en el borde inferior de la escápula.

Pectoral Menor

C8-T1

Pectoral Medial

Ninguno

Coraco-braquial

C4-C7

Músculocutaneo

Ninguno

Bíceps braquial

C4-C7

Músculocutaneo

Flexión contra-resistencia del antebrazo en supinación.

Tríceps

C5-C8

Radial

Resistencia a la extensión del codo desde posiciones variables de flexión.

Trapecio:

El músculo trapecio tiene tres porciones: superior, media e inferior. Algunos identifican cuatro porciones, agregando a las tres mencionadas una porción anterior. Todas las porciones deben ser evaluadas independientemente.

Porción del trapecio superior: para evaluar la porción superior del trapecio, el examinador se ubica detrás del examinado, coloca sus manos sobre los hombros y le pide al paciente que encoja los hombros (llevándolos hacia arriba), mientras que el examinador ejerce una fuerza en dirección contraria.

Porción del trapecio medio: se evalúa más fácilmente con el paciente en decúbito prono con el brazo a examinar fuera de la camilla, el codo en extensión y el hombro en flexión de 90°. El examinador sostiene la muñeca del paciente y ejerce una fuerza hacia abajo (hacia distal) al mismo tiempo que  el examinado ejerce resistencia.

Se recomienda tener mucho cuidado en pacientes con síntomas de inestabilidad anterior, puesto que esta prueba puede llevar a luxación anterior de hombro.

Porción del trapecio inferior: con el paciente en decúbito prono, se le pide llevar el hombro hasta aproximadamente 120° de elevación, para que se alineen las fibras superolaterales de la porción inferior del trapecio. En esta posición, el paciente extenderá el hombro (llevará la muñeca hacia arriba) mientras que el examinador ejerce una resistencia contraria a este movimiento, observando atentamente la escápula, para detectar algún grado de aleteo en ésta.

NOTA: Pedirle al paciente que eleve los dos hombros de forma consecutiva. Pacientes con insuficiencia del trapecio presentan desviación del borde inferior de la escápula hacia superior y medial, lo que se conoce como escápula alada lateral. Este tipo de movimiento debe diferenciarse de las lesiones del serrato anterior (por lesión del nervio torácico largo), dado que en esta entidad el borde medial de la escápula se aleja de la pared torácica y se eleva el borde inferior hacia superolateral. Pacientes con insuficiencia severa del trapecio pueden tener dificultad para elevar el hombro a más de 90°, presentando inestabilidad del hombro dada la posición de la glenoides. Tener presente la lesión del nervio espinal en pacientes con antecedente de cirugía de cuello posterior o neurocirugía.

Escápula alada lateral. Vemos como el borde inferior de la escápula se acerca a la línea media y el polo superior va hacia lateral.

Romboides:

Existen dos músculos romboides, el mayor y el menor. Cumplen la función de retracción de la escápula, induciendo la migración supero medial y rotación hacia debajo de la escápula, logrando que la superficie articular de la glenoides se sitúe más abajo y posterior.

Para examinar el músculo romboides, se le pide al paciente que coloque sus manos en la cresta iliaca con los pulgares mirando hacia posterior y con los codos en una posición neutra. El examinador aplica una fuerza en la parte posterior de los codos a nivel de la epitróclea, pidiendo al paciente que resista esta fuerza. El examinador deberá observar y palpar el borde medial de la escápula mientras realiza la prueba. Algunos autores consideran que esta prueba no aísla completamente los músculos romboides de otros músculos periescapulares como el elevador de la escápula y trapecio, por lo que prefieren la prueba del deltoides posterior.

Para la prueba del deltoides posterior, que en realidad mide los músculos romboides, el examinador se coloca detrás del paciente que mirará hacia el frente, con los hombros en 90° de abducción y rotados ligeramente hacia interno. El examinador coloca una mano en el aspecto posterolateral de los brazos y aplica una fuerza dirigida anteromedialmente mientras el paciente hace contra resistencia.

Prueba de fuerza del romboides o Kendall modificada: Paciente con manos en la cintura, el examinador ejerce una fuerza hacia anterior desde la epitróclea mientras el examinado resiste. Durante la prueba el examinador visualiza la escápula.

Prueba del deltoides posterior para evaluar fuerza de los romboides: El examinador se ubica detrás del paciente, el examinado abduce los hombros aproximadamente 90 grados con ligera rotación interna. El examinador ejerce una fuerza hacia anterior y hacia la línea media que el examinado debe resistir.

Serrato Anterior:

Está dividido anatómicamente en tres porciones pero funcionalmente se comporta como si se tratase de uno sólo. Para evaluar el serrato anterior de forma rápida y sensible, se le pide al paciente que haga flexiones de pecho en la pared (Wall push - up) de la misma forma que lo haría en el piso, mientras el examinador evalúa el movimiento de las escápulas, en busca de aleteos en ésta (scapular winging).

 

Otra forma de evaluar el músculo serrato anterior es pedirle al paciente que realice una protracción del hombro mientras el examinador, con su mano en la parte anterior del hombro, realiza una fuerza contraria a este movimiento. Tener en cuenta que el movimiento debe hacerse hacia adelante, es decir, de forma horizontal. Si el paciente lleva el hombro hacia adelante y abajo se confunde la maniobra con el músculo pectoral menor.

Escápula alada medial y lateral

Nota: La escápula alada se produce más frecuentemente por insuficiencias del músculo serrato anterior, pero debemos diferenciarla de las lesiones del nervio espinal que llevan a insuficiencia del músculo trapecio.

Las alteraciones en el movimiento y posición de la escápula son causas frecuentes de dolor en hombro. El término “SICK Scapula” (Scapular malposition, Inferior medial border prominence, Coracoid pain and malposition, and dysKinesis of scapular movement) (Burkhart SS, Morgan CD, Kibler WB. The disabled throwing shoulder: spectrum of pathology. Part I, pathoanatomy and biomechanics. Arthroscopy. 2003;19:404–20) fue un término acuñado por el doctor Burkhart para describir las alteraciones patológicas de la escápula en atletas lanzadores.

Dorsal Ancho (Latissimus Dorsi):

Las principales funciones del músculo dorsal ancho es aducir, extender y rotar internamente el brazo.

Se evalúa con el paciente en decúbito prono con los brazos a los lados del cuerpo. Se le pide al paciente que extienda y rote los brazos internamente mientras el examinador aplica resistencia teniendo especial cuidado con la escápula, puesto que algunas lesiones del dorsal ancho se asocian a disquinesia escapular.  (Park SY, Yoo WG. Comparison of exercises inducing maximum voluntary isometric contraction for The latissimus dorsi using surface electromyography. J Electromyogr Kinesiol. 2013;23(5):1106–10) (Kendall FP, McCreary EK, Provance PG, Rodgers MM, Romani WA. Muscles: testing and function, with posture and pain. 5th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2005)

Evaluación del dorsal ancho. Examinado extiende y rota internamente el brazo contra resistencia.

Otras pruebas para evaluar el dorsal ancho son: ejercicios de polea al pecho (Lat pull down (LPD)), Depresión caudal, levantamiento del cuerpo (Body Lifting) y doblamiento del cuerpo hacia arriba (upper trunk bending). Las que más activan el dorsal ancho son la extensión en prono seguida de los ejercicios de polea al pecho (lat pull down).

Evaluación del M. Dorsal ancho. Paciente dobla el tronco (upper trunk bending) (Vera-Garcia FJ, Moreside JM, McGill SM. MVC techniques to normalize trunk muscle EMG in healthy women. J Electromyogr Kinesiol 2010;20(1):10–6)

Evaluación del M. Dorsal ancho. Levantamiento del cuerpo (Body Lifting) (Hislop HJ, Montgomery J. Muscle testing and function. 7th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2002)

Evaluación del M. Dorsal ancho. Tracción hacia abajo con polea – polea al pecho (Lat pull down (LPD)) (Snyder and Leech, 2009; Lehman et al., 2004; Signorile et al., 2002)

Nota: Nobuhara (Nobuhara K. The shoulder: its function and clinical aspects, vol. 1. Singapore: World Scientific Publishing; 2001) describió el síndrome del dorsal ancho en deportistas lanzadores, el cual consiste en dolor e inflamación en el sitio de inserción y retracción de este músculo. Se piensa que es causado por repetitivas rotaciones internas y extensión del hombro seguido de rotaciones externas máximas.

Redondo Mayor:

La función del redondo mayor es aducir, extender y rotar internamente el brazo, por lo que es difícil en la clínica diferenciar su función del dorsal ancho. No hay una prueba específica para la valoración de este músculo.

Deltoides:

El deltoides es el músculo más grande del hombro. Lo podemos dividir en tres porciones: anterior, media y posterior.

 La función principal es elevar el brazo. Está inervado por el nervio axilar, que al pasar por el espacio cuadrilátero da ramas al músculo redondo menor, a la porción posterior del deltoides, a la media y por último a la anterior. Además, inerva la piel en la porción lateral del hombro a través del nervio cutáneo supero lateral.

La evaluación neurológica del nervio axilar es importante, puesto que un paciente con neuroapraxia axilar recuperará la función del deltoides posterior, luego la del medio y luego la del anterior. 

La activación de una u otra porción del deltoides depende de la dirección durante la elevación del hombro. La porción anterior es más activa con la flexión, la media con la abducción y la posterior con la extensión del brazo, aunque todas muestran algún grado de activación sin importar la dirección de la elevación.

El signo del escalope o escafoide o festón (“scaphoid sign” or “scallop sign”), hace referencia a la prominencia del acromion y al surco debajo de él, en pacientes con atrofia del deltoides.

Para evaluar cada porción del deltoides, se le pide al paciente llevar el hombro hacia adelante, en abducción o en extensión mientras que el examinador hace resistencia.

Evaluación del M. Deltoides, porción anterior. El examinado realiza flexión o elevación activa contra resistencia. Esta prueba puede realizarse con los codos en flexión o en extensión.

Evaluación del M. Deltoides, porción media. El examinado realiza abducción del hombro contra resistencia.

Evaluación del M. Deltoides posterior, porción posterior. El examinado realiza extensión del hombro en contra resistencia. Algunos llaman prueba de la cola de golondrina (swallowtail test) a la evaluación con el paciente de pie.

Una prueba útil para evaluar la porción media del M. deltoides puede realizarse con el paciente sentado, pidiéndole que incline su tronco hacia adelante dejando caer los brazos a un costado. Luego, que realice rotación interna de los brazos y abducción, mientras que el examinador ejerce contra resistencia a la abducción. Así, se aísla la porción media del deltoides para determinar con mayor facilidad si está lesionada, en caso de encontrar debilidad al realizar la maniobra.

Otro método de evaluación del músculo deltoides es el signo de retraso del deltoides (Deltoid lag sign), el cual se realiza extendiendo pasivamente el húmero del examinado y pidiéndole que lo mantenga en esta posición luego de que el examinador le suelte el brazo. Si el brazo cae a un costado, se considera una prueba positiva, indicando debilidad de la porción posterior del M. deltoides. Esta prueba se utiliza para distinguir entre lesiones tendinosas masivas del manguito rotador y neuropatías del axilar.

Otra prueba descrita para diferenciar lesiones del manguito rotador de parálisis del nervio radial o disfunción del M. Deltoides, es la prueba de posición en jarras (Akimbo test). En esta prueba se pide al paciente que coloque sus manos en las crestas iliacas, llevando los antebrazos en pronación y rotación interna, hombros en abducción y codos en flexión. (Bertelli JA, Ghizoni MF. Abduction in internal rotation: a test for the diagnosis of axillary nerve palsy. J Hand Surg Am. 2011;36(12):2017–23) (Fujihara Y, Doi K, Dodakundi C, Hattori Y, Sakamoto S, Takagi T. Simple clinical test to detect deltoid muscle dysfunction causing weakness of abduction–“akimbo” test. J Reconstr Microsurg. 2012;28(6):375. -379)

Pectoral Mayor

Es poco común encontrar en la clínica atrofias del músculo pectoral mayor, el cual tiene su origen en la clavícula y el esternón. Estas dos porciones confluyen en la porción medial del surco bicipital. El síndrome de Poland incluye la atrofia del M. Pectoral mayor asociado a otras deficiencias en el mismo hemicuerpo.  Su causa es desconocida aunque hay teorías que sugieren una insuficiencia de la arteria subclavia durante el proceso gestacional. (Huemer GM, Puelzl P, Schoeller T. Breast and chest wall reconstruction with the transverse músculocutaneous gracilis flapin Poland syndrome. Plast Reconstr Surg. 2012;130 (4):779–83.)

La ruptura del tendón del pectoral mayor es más común en la clínica, especialmente en los levantadores de pesas. En casos de ruptura del tendón, el paciente siente un traquido al momento de la ruptura, seguido de dolor y equimosis en el área. A la inspección, cuando hay ruptura del tendón del pectoral mayor, se evidencia un aspecto característico de red suelta (web deformity) en la axila. Al evaluar la fuerza del pectoral mayor, se debe tener en cuenta que eventuales disminuciones pueden ser producto del dolor y no de lesiones propias del vientre muscular. Es decir, tendinitis o lesiones del vientre muscular pueden producir dolor durante la prueba sin que esto represente necesariamente rupturas del tendón o del músculo.

Se evalúa pidiendo al paciente que eleve los brazos a 90° con los codos en extensión, que lleve los brazos un poco hacia adelante, siempre en rotación interna y luego que realice aducción. Teóricamente se puede evaluar por separados las porciones más superiores e inferiores de este músculo cambiando los grados de elevación del hombro.

Evaluación del M. Pectoral Mayor. El examinado realiza aducción de hombros con antebrazos y muñecas  en pronación máxima mientras el examinador realiza contra resistencia.

Contorno normal del tendón del M. Pectoral Mayor

 

En el hombro derecho se observa pérdida del contorno normal de la axila, no se evidencia el tendón del pectoral mayor cruzando la región anterior del hombro y se observa pérdida de la anatomía normal en la región del vientre muscular del músculo pectoral mayor.

Esta persona, presentó ruptura traumática del tendón del M. Pectoral Mayor en una práctica deportiva.

Pectoral Menor:

Inicia de la segunda a quinta costilla en el aspecto anterior del tórax y se inserta en la porción anteromedial de la apófisis coracoides. Su función en la clínica es debatida, aunque el consenso sugiere que no juega un papel importante en la mayoría de patologías en el hombro. Su examen clínico es difícil puesto que no hay una prueba que lo aísle del resto de músculos en el hombro.

Con el paciente en decúbito supino, el examinador coloca una mano en la parte anterior del hombro a evaluar. Se pide al paciente que eleve la extremidad contralateral (para que el paciente no se apalanque) y dirija una fuerza hacia adelante en el hombro evaluado mientras que el examinador hace contra-resistencia.