CONCEPTOS BASICOS

Conceptos básicos para un buen examen físico del hombro

Guido Fierro MD

Orientar el examen físico según la anamnesis

Lo más importante para hacer un buen diagnóstico es escuchar atentamente al paciente, dejarlo expresarse para obtener toda la información posible antes de examinarlo o de revisar las imágenes diagnósticas. La semiología del hombro es de las más ricas en medicina, por lo que no es práctico ni recomendable realizar todas las pruebas a todos los pacientes. Es decir, el examen físico debe ir dirigido a la patología que sospechemos según la anamnesis, así tenemos:

-Se sospecha que un paciente tiene lesión del manguito rotador si presenta dolor progresivo en el / los hombro (s), de varios meses de evolución y con aumento de dolor en las noches y /o al realizar movimientos que impliquen levantar el hombro. 

-Enfocaremos nuestro examen físico a las maniobras de estabilidad en pacientes que con o sin trauma refieran que el hombro se sale de su puesto, es decir, se luxa.

-Se sospecha la existencia de una lesión de la porción larga del bíceps proximal en pacientes con dolor en la parte más anterior del hombro, dolor que aumenta con la flexión contraresistencia de los codos o al elevar los brazos.

-Se puede pensar en lesiones de la articulación acromioclavicular en pacientes que refieren dolor al dormir de medio lado, localizando el dolor en la región más superior del hombro y con aumento del mismo al elevar y aducir el hombro (por ejemplo, al quitarse una camiseta).

-Puede tratarse de una capsulitis adhesiva u hombro congelado en el caso de pacientes con dolor al mover el hombro, asociado a disminución del movimiento y con poco poco tiempo de evolución.

-Finalmente, sospechamos artrosis glenohumeral en pacientes mayores con pérdida de la movilidad, especialmente en rotación externa y traquido articular.

Entender el examen físico del hombro y seguir una secuencia lógica

Realizar un examen físico detallado y enfocado a la anamnesis es clave para hacer un diagnóstico oportuno y un tratamiento adecuado para cada paciente.

Durante el examen físico del hombro, recomiendo al personal de la salud que divida al hombro en cuatro secciones y evalúe cuatro aspectos. NO de forma separada, durante la realización secuencial de estas pruebas deben integrarse simultáneamente todos los conceptos que veremos a continuación:

Dividir el hombro en:

  • Escápula
    • Situarse detrás del paciente y realizar la inspección y palpación
    • Evaluar la musculatura periescapular y el movimiento de la escápula con la elevación activa y pasiva del hombro
    • Pruebas específicas para la musculatura periescapular
  • Húmero proximal
    • Hace referencia al manguito rotador, bíceps proximal y labrum, signos de pinzamiento y trofismo muscular del deltoides y pectoral mayor.
    • Evaluar el movimiento glenohumeral.
  • Clavícula
    • Hace referencia a la articulación acromioclavicular y esternoclavicular.
  • Neurológico
    • Signos de radiculopatía cervical
    • Examen físico del nervio cubital a nivel del codo y del nervio mediano a nivel de la muñeca

Los cuatro aspectos a tener en cuenta durante el examen físico del hombro son:

  • Movilidad
  • Estabilidad
  • Fuerza
  • Suavidad

MEFS

Al tener en mente estos cuatro aspectos, podremos estar seguros de realizar una evaluación completa del hombro, guiándonos al diagnóstico adecuado.

La movilidad se evalúa activa y pasivamente en todos los vectores de movimiento del hombro, como se describe en la sección de movimiento en www.guidofierro.com. Esto permite detectar patologías tales como el hombro congelado (frozen shoulder), artrosis y lesiones del manguito rotador.

 

Probamos la estabilidad primero en rangos medios de movimiento y luego en rangos extremos. Si la inestabilidad es anterior, se recomienda evaluar primero la estabilidad posterior, para no generar dolor ni incomodidad al paciente al inicio el examen y así poder evaluar todas las direcciones del hombro. Se evalúa la estabilidad como se describe en la sección de estabilidad en www.guidofierro.com

La fuerza se evalúa principalmente haciendo resistencia al movimiento dado por cada músculo en particular. Para esto se han descrito varias maniobras como se describe en www.guidofierro.com. Evaluando la fuerza podemos detectar lesiones del manguito rotador y lesiones neurológicas, entre otras.

La suavidad se evalúa tocando y escuchando posibles traquidos en el hombro, es un indicador de deslizamiento de la articulación glenohumeral, acromioclavicular y escapulohumeral. Con la suavidad podemos detectar artrosis glenohumeral, artrosis e inestabilidad acromioclavicular y patologías escapulotoracicas tipo escapula en resorte (snapping scapula).

Criterios diagnósticos para las principales patologías del hombro

Problema

PatologíaHistoria

Examen Físico

Radiografía

Datos relevantes

 

 

 

 

Movimiento

(Motion)

Hombro congelado

(frozen shoulder)

Limitación de movimiento del hombro.

Dolor de relativo poco tiempo de evolución.

Sin antecedentes de trauma mayor o cirugía

Limitación de movimiento activo y pasivo en todas las direcciones.

Prueba de deslizamiento inferior positiva.

No cambios en el espacio ni cartílago articular.

No cambios patológicos (puede haber osteopenia)

Asociado a hipotiroidismo y diabetes.
Hombro rígido postraumático o postquirúrgico (Post-traumatic or Post-surgical stiff shoulder)

Limitación de movimiento del hombro.

Antecedentes de trauma mayor o cirugía

Limitación de movimiento activo y pasivo en todas las direcciones

No cambios en el espacio ni cartílago articular.

Cambios por la cirugía o trauma

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Estabilidad (Stability)

Inestabilidad traumática anterior (Traumatic anterior glenohumeral instability)

Mecanismo de lesión sugestivo de lesión de ligamentos y/o labrum anterior, como elevación del hombro y rotación externa máxima.

Episodios recurrentes de aprensión o inestabilidad con el hombro en elevación y/o rotación externa.

 

Aprensión o inestabilidad cuando el brazo es elevado y rotado externamente

Maniobras que impliquen traslación hacia anterior de la cabeza humeral

 

Se evidencia cabeza humeral anterior con respecto a la glenoides durante el episodio de luxación, una vez reducida la luxación, defecto óseo en el reborde anterior de la glenoides (Bankart) y en la porción posterior de la tuberosidad mayor (Hill - Sachs).

 

 
Inestabilidad traumática posterior (Traumatic posterior glenohumeral instability)

Mecanismo de lesión sugestivo de lesión de ligamentos y/o labrum posterior, como rotación interna máxima.

Episodios recurrentes de aprensión o inestabilidad posterior.

 

Maniobras que impliquen traslación hacia posterior de la cabeza humeral.

Durante la luxación se pierde la rotación externa.

 

Se evidencia cabeza humeral posterior con respecto a la glenoides mientras el episodio de luxación.

 

Es común que se pase por alto la luxación posterior en urgencias, siempre solicitar set completo de radiografías, incluyendo  AP verdadera.

Sospecharlo en pacientes con antecedente de convulsiones o electrochoques.

Inestabilidad atraumática (Atraumatic instability)

Imposibilidad de mantener la cabeza humeral centrada en la glenoides, especialmente sin rangos extremos de movimiento. Ausencia de mecanismos de lesión traumáticos. Posibilidad de luxación o subluxación voluntaria y reducción espontanea.

 

Paciente puede demostrar la inestabilidad voluntariamente que reproduce los síntomas. Resistencia a la traslación de la cabeza humeral disminuida. Signo de surco positivo. Puede haber laxitud en otras articulaciones.

 

No hallazgos patológicos.   

Fuerza (Strength)

Rupturas completas del manguito rotador (Full thickness rotator cuff tear)

Pérdida de fuerza al elevar y/o rotar del hombro. Usualmente sobre los 40 años. Dolor, suele empeorar en la noche y/o con la elevación del hombro. En algunos casos, dolor después de trauma o al levantar un objeto pesado.

 

Debilidad a la elevación y rotación externa. En algunos casos atrofia de la fosa supra y/o infraespinosa, crepito subacromial y/o defecto palpable del manguito. Rotación interna disminuida y limitada con respecto a la contralateral.

 

Quistes a nivel de la huella de inserción del manguito en la tuberosidad mayor, entesopatia del ligamento coracoacromial, acromion tipo II – III, ascenso de la cabeza humeral

 

 
Lesiones parciales del manguito rotador (Incomplete thickness cuff lesion)

Compromiso de la función del hombro y dolor en actividades que requieren manguito rotador. Mecanismo de lesión de manguito rotador, como en cargas excéntricas no previstas al brazo elevado.

 

Dolor y debilidad en las pruebas de manguito rotador.

 

Cambios en el acromion o en la tuberosidad mayor. Puede no encontrarse cambios en la radiografia.

 

 
Lesiones neurológicas (Neurological lesions)Dolor es referido a toda la extremidad. Disestesias y/o pérdida de fuerzaPérdida de fuerza en músculos inervados por los nervios afectados. Pruebas de compresión radicular cervical positivas.Usualmente dentro de límites normales. *Artropatía neurológica con destrucción articular severa.Explorar nervios periféricos como cubital y mediano. Explorar reflejos. Dolores en el hombro pueden ser producto de lesiones cervicales.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Suavidad (Smoothness)

Pinzamiento subacromial (Subacromial abrasion or impingement)

Limitación funcional y/o dolor con el brazo en posiciones intermedias y extremas de elevación.

 

Crepito subacromial que reproduce los síntomas, principalmente  al rotar el humero con el brazo en posiciones intermedias de elevación. Movimiento anómalo de la escápula. Choque entre acromion y húmero. Al corregir la protracción de la escápula, suelen mejorar los síntomas.

 

Cambios en la porción inferior del acromion dados por esclerosis o entesopatia del ligamento coracoacromial

 

 
Enfermedad degenerativa articular (Degenerative joint disease)

Ausencia de trauma mayor, cirugía previa u otra causa conocida de enfermedad degenerativa articular. Usualmente sobre los 40 años. Limitación al movimiento y función.

 

Movimiento glenohumeral limitado, activa y pasivamente. Crepito articular.

 

Disminución del espacio articular. Esclerosis periarticular. Osteofitos periarticulares. Erosión glenoidea posterior y subluxación posterior de la cabeza humeral. Signo de la barba de chivo (osteofito en la poción medial e inferior de la cabeza humeral)

 

 
Enfermedad degenerativa articular secundaria (Secondary degenerative joint disease)

Evidencia de trauma mayor u otra causa de artrosis secundaria. Limitación al movimiento y función del hombro.

 

Movimiento glenohumeral limitado. Crepito articular.

 

Espacio articular disminuido, esclerosis y osteofitos periarticulares, evidencia de trauma, cirugía u otra causa conocida de alteración articular.

 

 
Artritis reumatoide (Rheumatoid arthritis)

Cumplir criterios para artritis reumatoie. Movimiento y función disminuidos.

 

Movilidad glenohumeral disminuida. Atrofia muscular y debilidad. Crepito articular.

 

Disminución del espacio articular, osteopenia periarticular, ausencia de osteofitos ni esclerosis, erosión periarticular y erosión medial de la glenoides.

 

 
Necrosis avascular (Avascular necrosis (Atraumatic))

Limitación al movimiento del hombro. Factores de riesgo como uso de esteroides y alcoholismo.

 

Crepito glenohumeral

 

Esclerosis en la cabeza del húmero, colapso del hueso subcondral de la cabeza humeral, ausencia de otras alteraciones como tumores, artropatía por manguito rotador, etc.

 

 
Artropatia post-capsulorrafia (Capsulorrhaphy arthropathy)

Limitación significativa del movimiento glenohumeral. Historia de cirugía previa para inestabilidad.

 

Limitación a los movimientos, especialmente rotación externa. Crepito articular.

 

Espacio articular disminuido, esclerosis y osteofitos periarticulares, erosión glenoidea posterior con subluxación posterior de la cabeza humeral.

 

 
Artropatía por manguito rotador (Cuff tear arthropathy)

Movimiento y función disminuidos. Debilidad a la elevación y rotaciones. Antecedente de lesión de manguito rotador.

 

Movimiento glenohumeral limitado. Evidencia de amplia lesión del manguito como: atrofia supra y/o infraespinosa, debilidad a la rotación externa y elevación, ascenso de la cabeza humeral con respecto a la escápula, ruptura palpable del manguito rotador. Crepito articular.

 

Desplazamiento superior de la cabeza humeral con o sin contacto con el arco coracoacromial, cambios degenerativos secundarios de la articulación glenohumeral, erosión de la tuberosidad mayor,  glenoides superior y arco coracoacromial contorneados que semejan una “acetabularizacion” para la cabeza del húmero, colapso del humero subcondral superior de la cabeza humeral.

 

 

Esta tabla es sólo una guía de enfoque del diagnóstico en el hombro, el lector interesado debe ahondar la búsqueda de información sobre cada una de las patologías.

Referencia:

Matsen FA, Lippitt SB, Sidles JA, Harryman DT, eds.   Practical evaluation and management of the shoulder. W.B. Saunders company; 1994.